Abciximab Réduction du taux de récidive et de la mortalité à court et long terme par l’administration IV d’Abciximab. JAMA 2005 European Heart Journal 2007 Augmentation de l’effet antiplaquettaire, anti thrombotique et anti-inflammatoire avec concentration élevée locale d’Abciximab. J. Thromb. Thrombolysis, 2007 Bénéfice clinique de l’administration d’Abciximab intracoronaire dans plusieurs études de petite échelle. J. Invasive Cardiol. 2010 Absence d’information sur la combinaison thromboaspiration / Abciximab intra coronaire.

Protocole Etude monocentrique, prospective, randomisée En ouvert, avec analyse en aveugle Pré traitement par Aspirine 500 mg, héparine 5000 UI, Clopidogrel 600 mg ou Prasugrel 60 mg Administration intra coronaire d’un bolus d’Abciximab (0,25 mg/kg Reopro® 2 mg/ml) ou administration intra veineuse per procédure en bolus Thrombo-aspiration manuelle Absence de perfusion d’Abciximab sur 12 heures en post procédure

Critère d’inclusion SCA ST + < 12 heures éligibles pour une angioplastie primaire.

Critères d’exclusion : Thrombolyse Pontage État de choc cardiogénique Espérance de vie < 6 mois < 18 ans Contre-indications à l’Abciximab : Hémorragie interne, AVC < 2 ans, tumeur intracrânienne, thrombopénie, insuffisances hépatique ou rénale…

Critères de jugement Principal: Secondaires: Résolution complète du segment ST à l’ECG Secondaires: Re perfusion myocardique évaluée par le Blush grade Marqueurs enzymatiques Mortalité toutes causes confondues et évènements cardiaques majeurs (mortalité cardiaque, récidive et revascularisation du vaisseau cible) dans les 30 jours Hémorragies intra hospitalières

Données recueillies Analyse de l’ECG : A l’entrée et 30 à 60 minutes après revascularisation Catégorisation en 3 groupes en fonction de la résolution du segment ST : complète ( > 70 %), partielle (30 à 60 %) et absente ( < 30 %) Sus décalage résiduel catégorisé en < 2, 2 à 5, 5 à 10 et > 10 mm

Données recueillies Analyse angiographique : Score d’imprégnation myocardique (Myocardial Blush Grade) : 0 = absence de blush 1 = blush minime 2 = blush modéré 3 = blush normal

Données recueillies Marqueurs enzymatiques : CK, CK-MB et troponine T à 3, 6, 9, 12, 18, 24 et 48 heures après revascularisation Valeurs du pic, du délai et de l’aire sous la courbe pendant 48 heures

Résultats Pas de différence pour le sus décalage du segment ST résiduel (p = 0,662). Différence non significative dans le taux de résolution complète du segment ST entre le groupe intra coronaire et intraveineux (64 % vs 62 %, p = 0,562).

Résultats Tendance à l’amélioration de la re perfusion, évaluée par le grade Blush en faveur de l’injection intra coronaire (p= 0,052) L’incidence d’un grade Blush 2/3 est significativement plus élevée dans le groupe intra coronaire (76 % vs 67 %, p = 0,022).

Résultats La taille de l’infarctus n’a pu être évaluée par les enzymes que chez 248 patients (46 %). Chez ces patients, elle apparaît inférieure d'environ 30 % à ce qu'elle est dans le groupe traité par voie IV (p = 0,008).

Résultats Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes pour la mortalité à 30 jours (1,8 % vs 2,7 %, p = 0,524), ainsi que pour les évènements cardiaques majeurs (5,5 % vs 6,1 %, p = 0,786).

Résultats Aucune différence significative n'a été relevée entre les deux groupes en matière de saignements majeurs (3,7 vs 3,4 % , p = 0,867) ou mineurs 7,7  vs 6,8 % , p = 0,688), ni en matière de thrombopénie (12 vs 13 % , p = 0,794).

Discussion Taux de régression du segment ST avec l’Abciximab intra coronaire > intraveineux. Thiele et Al., Circulation 2008 Mais : Patients de plus haut risque dans l’étude de Thiele et Al. TIMI grade 0 et 1, diabète, infarctus antérieur… Absence d’utilisation de la thrombo-aspiration Enregistrement continu de l’ECG

Discussion Discordance entre la reperfusion myocardique évaluée par la régression du segment ST et par le grade Blush. Mécanismes physiopathologiques différents Perméabilité vasculaire versus fonctionnement des myocytes Evaluation a des temps différents Grade Blush évalué directement après angioplastie, segment ST évalué 30 à 60 minutes après

Discussion Réduction > 50 % des évènements cardiaques à 30 jours avec l’Abciximab intra coronaire. Hansen, J Invasive Cardiol., 2010 Mais : Puissance de l’étude trop faible Patients prétraités par fortes doses de Clopidogrel et par thrombo-aspiration Nombre absolu d’évènements beaucoup plus faible Patients étudiés sur 30 jours

Limites Absence de double aveugle Mais analyse des résultats en aveugle Régression du segment ST comme critère principal au lieu d’un critère clinique Mais corrélation à la clinique Analyse des marqueurs enzymatiques chez les patients hospitalisés dans le centre après revascularisation Bolus unique d’Abciximab au lieu d’une perfusion sur 12 heures

Conclusion Dans les SCA ST + traités par angioplastie primaire avec thrombo-aspiration, l’administration intra coronaire d’Abciximab n’est pas supérieure à l’administration intraveineuse pour favoriser la régression du segment ST. Elle semble toutefois favorisée la reperfusion myocardique évaluée par le grade Blush. Chez les patients pour lesquels l’évaluation par les marqueurs myocardiques a pu être réalisée, l’administration intra coronaire semble diminuer le pic enzymatique.

Conclusion Nécessité de réaliser des essais thérapeutiques multicentriques plus puissants pour évaluer l’efficacité clinique de l’administration intra coronaire d’Abciximab…