ISCHEMIE MESENTERIQUE AIGUE Bérénice LE REUN 20 février 2013

Plan Généralités Anatomie Physiopathologie Etiologies Diagnostic Prise en charge thérapeutique Pronostic Conclusion

GENERALITES - état des lieux Pathologie fréquente : 1/1000 hospitalisations Urgence diagnostique Pronostic très péjoratif : 60 à 80% de mortalité selon les études Peu d’études de bon niveau de preuve concernant la prise en charge

ANATOMIE - RAPPELS Vascularisation intestin grêle : AMS Vascularisation côlon : AMS via iléocolique, colique droite, colique transverse AMI via colique gauche, tronc sigmoïdien et rectale supérieure Branches des artères iliaques internes Circulation veineuse : suit la vascularisation artérielle Vascularisation colon : Caecum, côlon ascendant, 2/3 droits du côlon transverse : AMS via iléocolique, colique droite, colique transverse 1/3 gauche côlon transverse, côlon descendant, 1/3 proximal du rectum : AMI via colique gauche, tronc sigmoïdien et rectale supérieure 2/3 inférieurs du rectum : branches des artères iliques internes

AMS : artère mésentérique supérieure AIC : artère iléocolique ACSD : artère colique supérieure droite ATC : artère colique transverse (arteria colica media) AR : arcade de Riolan AMI :artère mésentérique inférieure CSG : artère colique supérieure gauche AD : arcade de Drummond TAS : tronc des artères sigmoïdiennes ARS : artère rectale supérieure.

PHYSIOPATHOLOGIE : Ischémie = déséquilibre entre besoins et apports en oxygène De 30 min à 3 h : lésions réversibles Après 6 heures : risque de perforation Ischémie-reperfusion : Libération de radicaux libres Translocation bactérienne SIRS et défaillance multiviscérale

ETIOLOGIES : 2 grands mécanismes : 2 types de vaisseaux occlus : OCCLUSIF : Occlusion artérielle athéromateuse = 25-30% cas Embolie = 40-50% cas Ischémie veineuse = 15% cas NON OCCLUSIF : bas débit, choc, vasospasme 2 types de vaisseaux occlus : Ischémie artérielle Ischémie veineuse

DIAGNOSTIC CLINIQUE Terrain :FdRCV, risque thrombo-embolique (AC/FA) Douleur abdominale : brutale ou d’apparition progressive  Défense voire contracture Syndrome occlusif fonctionnel Selles sanglantes : méléna, rectorragies Sd occlusif fonctionnel : hyperpéristaltisme puis silence auscultatoire – “silence sépulcral”

CLINIQUE SELON ETIOLOGIE Tableau Douleur Tb transit Embolie artérielle BRUTAL +++ Vomissements, diarrhée sanglante Thrombose artérielle PROGRESSIF + Diarrhée, distension abdominale Thrombose veineuse FRUSTE +/- Ischémie non occlusive (IMNO) GRAVITE : Syndrome occlusif Défense Fièvre Défaillance d’organe IMPORTANCE DU CONTEXTE CLINIQUE

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1) Examens de routine : Sd inflammatoire Hémoconcentration Hyperphosphorémie Cytolyse  CPK, LDH Hyperamylasémie Signes de GRAVITE : Acidose métabolique Hyperlactatémie Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle CIVD Hyper puis hypophosphorémie Hémoconcentration = 3ème secteur

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (2) LES LACTATES : Non spécifiques : 35 à 70% selon les études Peu sensibles : 30 à 80% selon les études Elévation TARDIVE Signe des lésions transmurales/nécrotiques Leur normalité n’élimine PAS le diagnostic !! MAUVAIS marqueur d’ischémie mésentérique

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (3) D’autres marqueurs? D-dimères : bonne VPN Iso-enzymes 1-4 de la LDH, iso-enzyme hépatique de la PAC : à confirmer Dosage des marqueurs métaboliques par micro-dialyse mésentérique (lactates et glucose) : à l’étude chez le porc

ANGIOSCANNER : EXAMEN DE REFERENCE A CE JOUR Diagnostic positif, étiologique et recherche de signes de gravité Signes d’ischémie mésentérique aiguë : Pneumatose pariétale Elargissement de la paroi intestinale Distension du grêle Infiltration de la graisse mésentérique Ascite Pneumopéritoine Infarcissement d’un organe (rate) Caractère veineux ou artériel de l’ischémie Sensibilité 100% - Spécificité 80-90% - VPP 100% - VPN 96% PRATICIEN ENTRAINE

SIGNES INDIRECTS - SCANNER SOUFFRANCE PARIETALE PNEUMATOSE PARIETALE

SIGNES INDIRECTS - SCANNER AIR DANS LES VEINES MESENTERIQUES AEROPORTIE

SIGNES DIRECTS- SCANNER THROMBUS DE L’AMS

SIGNES DIRECTS- SCANNER Thrombus AMS Absence de rehaussement grêlique

SIGNES DIRECTS- SCANNER Thrombus VMS

DIAGNOSTIC ICONOGRAPHIQUE ARTERIOGRAPHIE Intérêt surtout pour le diagnostic d’IMNO : Rétrécissement à l’origine des branches de l’AMS Alternance rétrécissement/dilatation des branches intestinales en « chapelet de saucisses » Spasme des arcades mésentériques Remplissage incomplet des vaisseaux intramuraux Intérêt THERAPEUTIQUE

DIAGNOSTIC ICONOGRAPHIQUE Examens non indiqués : Coloscopie Echo-Doppler artériel ASP : peu utile IRM : intérêt si atteinte du TC proximal et de l’AMS mais mauvaise exploration des axes distaux. Difficultés d’accès en urgence. Coloscopie : intérêt seulement dans la colite ischémique, PAS dans l’ischémie mésentérique Echo doppler artériel : PAS de place dans l’ischémie aiguë IRM :

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE URGENCE THERAPEUTIQUE  Le taux de survie dépend de la rapidité d’intervention Prise en charge pluridisciplinaire

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Mesures réanimatoires : Correction hypovolémie Maintien pression de perfusion suffisante Anticoagulation efficace Baisse de la pression intra-abdominale : Améliorer la pression de perfusion intra-abdominale et lever les défaillances Sans retarder une prise en charge chirurgicale en urgence! Anticoagulation efficace : héparine IV Baisse pression intra-abdo : mesure de suppléance… ne retarde pas le bloc!! - Aspi gastrique, drainage rectal, curarisation, anti-Trendelenbourg, diurétique, hémofiltration, drainage percutané cavité abdo

REVASCULARISATION Traitement endovasculaire : Embolectomie par voie percutanée Thrombolyse in situ Stent PTA SI absence de péritonite et de défaillance d’organe PTA = percutaneous transluminal angioplasty Jung et al. 2011 Zhang XT et al. 2011 Sharafuddin et al. 2012 Quelques séries récentes prometteuses… Surtout pour l’ischémie chronique

REVASCULARISATION TYPES DE CHIRURGIES Origine embolique : Embolectomie (FOGARTY) Suture avec ou sans patch Origine thrombotique: Pontage antérograde ou rétrograde Réimplantation artérielle sur l’aorte Thrombo-endartériectomie Pontage : prothèse, greffon Thrombo-endartériectomie : rare en urgence AVANT LA RESECTION INTESTINALE

REVASCULARISATION TECHNIQUES D’ABORD DE L’AMS Voie d’abord pré- et sous-duodénale Voie inter-duodéno-pancréatique Décollement duodénopancréatique et colique droit VOIE PRE/SOUS DUODENALE : Récliner mésocolon vers le haut Traction sur la première anse jéjunale Corde tendue sur le flanc droit du mésentère contenant le pédicule mésentérique supérieur Voie interduodéno pancréatique : récliner mesocolon vers le haut, dissection duod et abaissement de l’angle DJ, section muscle de TREITZ, recherche AMS au bord inf pancréas

REVASCULARISATION EMBOLECTOMIE <-- Introduction cathéter à ballonnet Gonflage ballonnet Retrait thrombus

CHIRURGIE ABDOMINALE GRANDS PRINCIPES Chez tout patient avec des signes DIRECTS ou INDIRECTS de NECROSE Laparotomie : Diagnostique : Viabilité intestinale Recherche de perforation/péritonite associée Thérapeutique : Résection des zones nécrosées Traitement le plus conservateur possible

CHIRURGIE ABDOMINALE APPRECIER LA VIABILITE… Inspection : Coloration Péristaltisme Palpation: Pulsations AMS, tronc coeliaque, artère hépatique, AMI, aorte, iliaques Autres procédés : Infiltration des mésos à la Xylocaïne Colorants vitaux (fluorescéine + lampe de Wood) Xylocaïne : injection entre les deux feuillets du mésentère au niveau de la partie moyenne et proximale des anses en souffrance)  reprise péristaltisme et recoloration de l’anse? Colorants vitaux : coloration jaune vif des zones perfusées INVENTAIRE DES LESIONS

CHIRURGIE ABDOMINALE JUSQU’OU RESEQUER? Longueurs minimales“viables” d’intestin restant après résection : 50 à 70cm de grêle en l’absence de résection colique : 70 cm si anastomose jéjunocolique 50 cm si anastomose jéjuno-iléale 100 cm de grêle si résection colique totale

CHIRURGIE ABDOMINALE Chirurgies de sauvetage : Laparotomie écourtée : Cas du choc avec défaillance d’organe Exploration – résection sans anastomose Eviter le cycle hyperthermie-acidose-coagulopathie Laparotomie de décompression : Sd compartiment abdominal réfractaire au ttt médical Facteurs de risque d’hyperpression abdominale et/ou de sd du compartiment abdominal  LAPAROSTOME

CHIRURGIE ABDOMINALE Place de la gastrostomie : Si intégrité du tronc coeliaque Si le geste ne rallonge pas trop la chirurgie PAS en cas de laparotomie écourtée Place de la jéjunostomie : AUCUNE Risque d’extension de la nécrose à tout le territoire de l’AMS…

CHIRURGIE ABDOMINALE Place de la coelioscopie exploratrice : PAS si perforation/péritonite/défaillance d’organe/nécrose étendue Dans les autres cas : utile pour confirmer le diagnostic en cas de doute Préalable à une laparotomie élective pour petite résection segmentaire Conversion en laparotomie si lésions étendues

CHIRURGIE ABDOMINALE Le second-look : SYSTEMATIQUE si: A 24-48 heures Laparotomie écourtée Extrémités intestinales laissées libres dans l’abdomen Laparostomie Stomie en situation à risque +++ Mauvaise évolution clinico-biologique A 24-48 heures Par laparotomie ou coelioscopie?

CHIRURGIE ABDOMINALE Péritonite + perforation intestinale Pas de péritonite ni de perforation Ischémie sans nécrose Pas de résection Résection SANS anastomose Résection Pas de résection Pas d’anastomose Anastomose Extrémités libres dans le ventre, agrafées Stomie Reprise chir si doute OU 2nd look systématique Second look

ALGORITHME-PRISE EN CHARGE Klar et al. Suspicion ischémie mésentérique Péritonite Laparotomie Intestin restant trop court Pas de résection Intestin restant suffisant Résection Pas de péritonite Angioscanner Ischémie centrale Radio interventionnelle Chirurgie Ischémie périphérique Ischémie non occlusive

ALGORITHME SFAR Réanimation symptomatique Suspicion ischémie mésentérique DOUTE ANGIOSCANNER Artériographie ISCHEMIE MESENTERIQUE Artérielle Non occlusive Veineuse Embolique Thrombotique Artériographie + vasodilatateur? Signes péritonéaux OUI NON Ttt chir Ttt médical

TRAITEMENT ET PHYSIOPATHOLOGIE AMI PRECOCE AMI tardive Occlusion vasculaire Hypoperfusion splanchnique Activation angiotensine Hypoxie intestinale Atteinte barrière épithéliale Translocation bactérienne Inflammation locale Inflammation systémique Nécrose Péritonite Défaillance organe Héparine/ASA + Revascularisation chir ou radio Réanimation Transfusion Oxygénothérapie IPP Décontamination orale digestive ATB systémiques Résection intestinale

SITUATION SPECIFIQUE 1 ISCHEMIE VEINEUSE Prise en charge : MEDICALE +++ : anticoagulation efficace en urgence +++ ENDOVASCULAIRE : thrombolyse peu utilisée CHIRURGICALE : en cas de signes de péritonite Résection des zones atteintes Embolectomie illusoire sauf si thrombus < 3 jours… Pas de second-look car extension rare des lésions après anticoagulation

SITUATION SPECIFIQUE 2 COLITE ISCHEMIQUE Ischémie non occlusive Clinique : dls abdo, diarrhée sanglante Diagnostic : rectosigmoïdoscopie Traitement MEDICAL sauf si : En aigu : signes péritonéaux, hémorragie massive, sepsis sévère Durée spt >3 semaines Entéropathie exsudative sévère ou prolongée Sténose ischémique symptomatique  Chirurgie dans ces rares cas

FACTEURS PRONOSTIQUES MORTALITE Pronostic TRES péjoratif : Mortalité globale de 40% à 70% Facteurs pronostiques : Précocité du diagnostic et du ttt: PEC immédiate : mortalité 0-10% PEC à 6-12h : mortalité 50-60% PEC après 24h : mortalité 80-100% Cause de l’IMA Type de prise en charge thérapeutique IMA : mortalité supérieure pour IMA artérielle que veineuse IMNO : mauvais pronostic car dg tardif

CONCLUSION Pathologie grave avec pronostic très péjoratif La survie dépend de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge Nécessité d’un traitement combiné : Réanimation Revascularisation Résection des zones infarcies

BIBLIOGRAPHIE PAES et al., Chir Gastroenterol 1990, « Diagnostik und Therapie des akuten Mesenterialinfarktes » Klar et al., Dtsch Arztebl Int 2012, « Acute Mesenteric Ischemia : a vascular emergency » JP Duffas et al, Colon Rectum 2010, « Stratégie thérapeutique dans l’ischémie mésentérique aiguë » Park et al., J Vasc Surg 2002, « Contemporary management of acute mesenteric ischemia : factors associated with survival » Y Majhoub et al., EMC anesthésie-réanimation 2012, « Ischémie mésentérique » Ihsan Ekin Demir et al., Dig Surg 2012, « Beyond lactate : is there a role for serum lactate measurement in diagnosing acute mesenteric ischemia? » ED Endean et al., Annals of surgery 2001, « Surgical management of thrombotic acute intestinal ischemia » Yung JM et al., Korean J Gastroenterology 2011, « Clinical effectiveness of percutaneous angioplasty for acute and chronic ischemia : a six case series » Sharafuddin MJ et al., J Vasc Surg 2012, « Endovascular recanalization of total occlusions of the mesenteric and celiac arteries »