Place du radiologue dans la prise en charge des tumeurs héréditaires du pancréas Benoît Dupas, Arnaud Murat SIAD journée de printemps Paris 1er avril 2011

TUMEURS ENDOCRINES DUODÉNO-PANCRÉATIQUES SÉCRÉTANTES Gastrinome (Sd Zollinger-Ellison), Insulinome, Glucagonome, VIPome ou NON FONCTIONNELLES Néoplasie endocrine multiple de type I (NEM 1) associée à : Adénome/hyperplasie des parathyroïdes Adénome antéhypophysaire Tissus neuroendocrines poumons, thymus, bronches Cortex surrénalien Histoire familiale Von Hippel-Lindau (VHL) Histoire familiale GTE Janvier 2011

NEM 1 : gène MEN1 Deux formes : familiale et sporadique - prévalence 1/30.000 - transmission autosomique dominante Hypophyse 15-90% Parathyroïdes 95% Trois atteintes cardinales - Parathyroïdes : 95% - Pancréas : 30 – 80% - Antéhypophyse : 15-90% Thymus 3% Bronches 3% Autres lésions moins fréquentes - cortico-surrénaliennes, - tumeurs carcinoïdes (bronches, digestif,thymus), - tumeurs cutanées, méningiomes … Surrénales 20% Pancréas Duodénum 30-80% http://www.orpha.net

NEM 1 Les 3 atteintes cardinales

TE bien différenciée Le père, 37 ans MIB1 = 2% Bénignité incertaine Glucagon + Le père, 37 ans

La fille, 13 ans

NEM 1 Tumeurs Endocrines Pancréatiques Tumeurs Fonctionnelles < 2 cm - gastrinome 60% - insulinome 30% … Glucagonome, VIPome, Ppome, somatostatinome … T1 fat-sat Tumeurs non Fonctionnelles : 55% multiples microadénomes = Echo-Endoscopie T2 Scanner et IRM même sensibilité : 78% - 90% Lewis et al. Radiographics 2010 Fidler et al AJR 2003 Ichikawa et al Radiology 2000 Scarsbrook et al Radiographics 2006 3D T1 fat-sat 3 min

caractères particuliers des TE pancréatiques ? Retentissement canal pancréatique rarement dilaté TE bien différenciée Tumeurs < 3 cm : hypervascularisées mais 35% de tumeurs fibreuses Les tumeurs de grande taille > 3 cm non fonctionnelles le plus souvent kystiques nécrotico-hémorragiques calcifiées 20% glucagonome Rarement purement kystiques avec une capsule Sheth et al AJR 2002 TE bien différenciée

apparence idem T sporadiques TE Pancréatiques NEM 1 apparence idem T sporadiques MAIS multiples Composante kystique plus fréquente = anneau hypervascularisé Taux de malignité plus faible - Grosses tumeurs > 3 cm - Transformation kystique - Calcification, nécrose = principale cause de mortalité Ligneau et al Am J Surg Pathol 2001

tumeur de la tête du pancréas > 2 cm = DPC calcification sans injection artériel T2 3D T1 fat-sat gado tumeur de la tête du pancréas > 2 cm = DPC

Pancréatectomie gauche : 16 ans Asymptomatique Bilan hormonal normal Pancréatectomie gauche : TE bien différenciée à benignité incertaine 4 cm Carcinome bien différencié de 1,2 cm

Dépistage et surveillance, propositions de recommandations NEM 1 : GTE 2010 rythme de surveillance à partir de IRM HYPOPHYSAIRE IRM ABDOMINALE IRM THORAX ÉCHO-ENDOSCOPIE 10 ans Tous les 3 ans 10 ans Tous les 3 ans 16 ans Tous les 3 - 5 ans 18 ans EE ou IRM 1 - 5 ans

Âge de survenue des atteintes, isolées ou en association (n = 124) Âge médian de la 1ère lésion : 16 ans [3 – 20 ans] Tranches d’âge HPT Hypophyse TEDP Carcinoïde thymique Surrénale < 5 1 6 à 10 7 2 5 11 à 15 29 14 10 16 à 20 60 27 13 Total 97 44 données cohorte GTE fin 2005

TEDP : 29/124 patients ≤ 20 ans cohorte GTE 23 tumeurs symptomatiques : 16 insulinomes 7 gastrinomes (1 cas avec méta GG à 20 ans) 10 tumeurs « asymptomatiques » : 8 T non Fonctionnelles 2 glucagonomes 26 patients opérés (89,7 %) âge médian de 15 ans [5-20]

une hypoglycémie organique … Insulinome - 90% < 3 cm - 10% associés à NEM 1 70% multiples - 10% sont malins Rehaussement après injection : homogène (artériel ou portal) en anneau certains sont hypovascularisés Fidler et al AJR 2003

insulinome Octreoscan® négatif … Insulinome Sensibilité : EE = 85%

Localisations préférentielles des ulcères et une diarrhée… Gastrinome = syndrome de Zollinger-Ellison localisation : > 80% triangle de Stabile > 50% duodénum 60% multiples, malins 25% associés à NEM 1 tumeurs multiples, duodénales 88% 30 à 50% métastases au diagnostic initial Peix et Proye, EMC Localisations préférentielles des gastrinomes : triangle de STABILE Octreoscan® : sensibilité 92% Horton et al Radiographics 2006

gastrinome pancréatique phase artérielle T1 opposition de phase phase portale T2 fat-sat gastrinome pancréatique

ulcères gastriques et diarrhée … métastases hépatiques synchrones gastrinome duodénal et … métastases ganglionnaires

un érythème nécrolytique migrateur … Glucagonome

47ans diarrhée, achlorhydrie, hypokaliémie : VIPOME Hypervascularisée à la phase artérielle

NEM 1 : antécédents de spléno-pancréatectomie caudale (TE non fonctionnelle) surveillance de tumeurs multiples pancréatiques, digestives, surrénales

IRM versus échoendoscopie … pour la détection des TE pancréatiques ≥ 1 cm dans les NEM-1 Étude multicentrique prospective du GTE déc 2005 - fév 2008 90 patients dans 16 centres Étude en aveugle IRM/EE Coordonnée par G. Cadiot Vullierme MP, Dupas B et al ESGAR 2010

résultats 90 patients 45 +/-15 ans IRM EE nb de tumeurs 158 268

résultats 90 patients IRM EE nb de tumeurs 158 268 ≥ 1 cm 67/158 (42 %) 86/268 (32 %)

résultats 90 patients IRM EE nb de tumeurs 158 268 ≥ 1 cm 67/158 (42 %) 86/268 (32 %) patients avec au moins 1tumeur ≥ 1 cm 44/90 (49 %) 48/90 (53 %)

résultats 90 patients IRM EE nb de tumeurs 158 268 ≥ 1 cm 67/158 (42 %) 86/268 (32 %) patients avec au moins 1 tumeur ≥ 1 cm 44/90 (49 %) 48/90 (53 %) au moins 1 tumeur ≥ 2 cm 17 (18,9%) 13 (14,4%) Remerciements MP Vullierme

7. 4 mm 14.8 mm 7.4 mm

Discordance EE/IRM ≥ 1 cm Non vues EE Non vues IRM p nombre 20 39 taille (mm) 19.9 ± 11.6 [10-56] 13.7 ± 5.8 [10-41] 0.20 Localisation 0.02 tête 1 (5%) 13 (33%) corps/queue 19 (95%) 25 (64%) en dehors 0 (0%) 1 (3%) EE : 2O tumeurs chez 9 patients IRM : 39 tumeurs chez 13 patients IRM < EE pour 4 patients /90

≥ 1 cm non vue EE

oui mais … Exploration d’un Zollinger-Ellison, contexte de NEM 1 Bilans morphologiques non contributifs, dont EE … Indication d’une scintigraphie à l’Octréoscan®

Rétrospectivement 6 mois avant … le gastrinome était déjà là …

NEM 1 : tumeurs de croissance lente, multifocales prise en charge multidisciplinaire 1- Diagnostic initial / dépistage scanner, IRM et médecine nucléaire 2- surveillance : intervalle de 3 ans ? biologie = calcium, gastrine, prolactine, IGF-1, insuline IRM/écho-endoscopie, ± scanner 3- Traitement - tumeur primitive : chirurgie si > 2 cm - métastases : chirurgie / traitement palliatif * chimiothérapie – chimio-embolisation classique * CE intra-artérielle : Yttrium-90, Lutétium-177 * radiofréquence Waldmann et a World Surg 2009l

TUMEURS ENDOCRINES DUODÉNO-PANCRÉATIQUES SÉCRÉTANTES Gastrinome (Sd Zollinger-Ellison), Insulinome, Glucagonome, VIPome ou NON FONCTIONNELLES Néoplasie endocrine multiple de type 1 NEM 1 Von Hippel-Lindau (VHL) associée à : Hémangioblastome du SNC Hémangioblastome de la rétine Tumeur du sac endolymphatique Cancer à cellules claires/kystes/ du rein 5. Kystes pancréatiques multiples 6. Phéochromocytome/paragangliome Histoire familiale GTE Janvier 2011

Prévalence des atteintes dans la maladie de VHL Leung et al Radiographics 2008

La maladie de von Hippel-Lindau gène VHL Prévalence : 1/36 000 Transmission autosomique dominante Six lésions majeures localisées : SNC, Rein, Pancréas, Paragangliome Définition clinique 1- Pas d’histoire familiale = présence de deux lésions majeures dont un hémangioblastome 2- Antécédents familiaux = présence d’une seule lésion Les manifestations cliniques entre 18 et 30 ans http://www.orpha.net

VHL

homme 32 ans, normotendu : cholécystite lithiasique Échographie Masses pancréatique et surrénaliennes Scanner + IRM

Masses pancréatique et surrénaliennes Scanner + IRM Échographie Masses pancréatique et surrénaliennes Scanner + IRM Syndrome de prédisposition : VHL ? Avis Endocrinologue Dosages somatostatine et dérivés méthoxylés octréoscan ® (-) MIBG (+) IRM crânio-médullaire hémangioblastome cerébelleux

VHL 1- lésions kystiques disséminées = VHL - Tumeurs endocrines pancréatiques fonctionnelles / non fonctionnelles - Association phéochromocytome +++ 1- lésions kystiques disséminées = VHL - Kystes simples : 50 – 91% - Cystadénomes séreux : 12% 2-Tumeurs endocrines : 5 – 17% - sujets jeunes : âge moyen 38 ans - non fonctionnelles, asymptomatiques - croissance lente - malignité faible < 10% si > 3 cm Taouli et al AJR 2003 Kim et al AJR 2008 Blansfield et al Surgery 2007 Marcos et al Radiology 2002

VHL : dépistage +++ Lésions curables +++ - place de l’imagerie +++ - détection précoce - place de l’imagerie +++ Echographie, scanner, IRM Médecine Nucléaire Tumeur endocrine bien différenciée malignité incertaine Longue survie Qualité de vie Causes de mortalité - Cancer du rein - Complications neurologiques Leung et al Radiographics 2008 Choi et al AJR 2009 Radiofréquence tumeur rénale

CONCLUSION Histoire familiale mais NEM 1 et VHL : syndromes de prédisposition héréditaire Y penser +++ Analyse moléculaire des gènes MEN1 ou VHL Histoire familiale mais - fréquence des TE de découverte fortuite ? - la majorité présente initialement une atteinte isolée (Shepherd 1999) - ne pas manquer le diagnostic syndromique endocrinien Identifier un syndrome, c’est modifier la prise en charge Approche multidisciplinaire

Merci