Traitement chirurgical des sténoses 11e Cours-Congrés. ABORDS VASCULAIRES POUR HEMODIALYSE: NEPHROLOGIE, CHIRURGIE, ANESTHESIE, IMAGERIE DIAGNOSTIQUE & RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE TUNIS, GHAMMART 27-29 MAI 2003 Traitement chirurgical des sténoses José R Polo, Hospital Gregorio Marañón Universidad Complutense, Madrid. Espagne.

Consequénce des sténoses d l’abord pour hyperplasie myoinintimal 1. Décroissance du débit de l’abord 2. Dyálise insuffisant. 3.Thrombose de l’abord en cas de débit critique: < 300 ml/min dans FAV natives < 600 ml/min dans le greffons Sténose dans a FAV radio-céphalique Sténose dans a greffon PTFE du bras Veine céphalique Greffon Sténose Artere radial Veine axillaire

Traitement des sténoses de l’abord vasculaire. ¿Dilatation endoluminal? ¿Traitement chirurgical? 1. Ressources hospitaliers. 2. Preférénce du malade. 3. Localisatión anatomique. 4. Caractéristique des sténoses. Le fin du traitement est: 1) Préservation des lieus de punction. 2) Normalisation du débit de l’abord.

Une bon laison entre radiólogists et chirurgiens est essentiel. (Rédaction de protocols pour le tratement des sténoses) Dr José R Polo: Chirurgien conservateur Dr Antonio Echenagusia: Radiologiste agressif (Le nephrologist est coordonant le travail dans son bureau)

Sténoses anastomotiques dans fistules radio-céphaliques

STÉNOSES ANASTOMOTIQUES DANS FISTULES RADIO-CÉPHALIQUES VEINE CÉPHALIQUE FISTULE ANCIENNE ARTÉRE RADIAL MUSCLE “BRAQUIORADIALIS” ANASTOMOSE PROXIMALE

Fistule ancienne Anastomose proximale Anastomose proximale 10 années aprés la chirurgie

Taux de re-sténoses 0.11 fistule/an Taux de perméabilité primaire et secondaire du 178 anastomoses pour le traitement d’sténoses anastomotiques dans fistules radio-céphaliques. Polo JR. Proceedings of the 1rst Vascular Access Society Course, Paris, 1998. Taux de re-sténoses 0.11 fistule/an (Moins d’une épisode chaque dix années)

(Sténoses idéaux pour dilatation endoluminal) La dilatation endoluminale a été fait avec succés et peut prolonguer la vie de l’abord en attendant que l’on utilise la chirurgie. Turmel-Rodrigues L. et al Nephrol Dial Transplant 2000;15:2029-2036. Clark TWI. et al J Vasc Inter Radiol 2002;13:51-59.

Sténoses veineuses trés longues dans fistules radio-céphaliques. La dilatation endoluminal retrograde est le traitement d’election.

A court greffon de la artére distal jusque la veine dilatée peut être fait par deux petites incisions. La re-sténose greffon-veine est plus fréquente, mais il peut être traitée par dilatation endoluminal.

Anciannes lieus de punction STÉNOSES VEINEUSE DE L’AVANT-BRAS AVEC REPTÉES RE-STENOSE APRES DILATATION ENDOLUMINAL. Anciannes lieus de punction Court greffon de PTFE FISTULE HUMÉRAL-CEPHAÁLIQUE AVEC COURT GREFFON POUR MANTENIR LES ANCIENES PLACES DU PUNCTION.

Quand la vein céphalique proximal est sténosée on peut pontioner les veines de l’avant-bras. Dernier anastomose proximal Les veines proximal et distal á le greffon peuvent être punctionées.

Permeabilité primaire et secondaire de 222 fistules huméro-céphaliques avec a court greffon de PTFE. (Polo et al. Am J Kidney Dis 1999;34:904-909) Nº Secon. 145 94 59 38 24 Taux de complications: 0,24 épisodes fistule/année. (Une complication chaque 4 années)

Punction “veineuse” apres trois semaines de la superficialisation. Fistule huméro-basilique latéro-latéral avec superficialisation partiel Fistule latéro-latéral Punction “veineuse” apres trois semaines de la superficialisation. Punctión “artériel” Fistule huméro-baslique latéro-latéral pour préserver la pucntion dans la veine médiane.

Taux de complications: 0.17 fistule/année Permeabilité primaire et secondaire de 76 fístules huméro-basiliques latéro-latéraux. 66 51 37 26 22 19 62 46 29 20 16 13 Log rank p=0.092 Taux de complications: 0.17 fistule/année (Une complication chaque six années) Polo JR et al. Proceedings 3rd International Congress. Vascular Access Society. Lisbon 2003.

Esténoses veineuses de l’avant-bras ou le bras. La dilatation endoluminal est le traitement d’election. Sustitutión avec un greffon PTFE ou biologique

Court greffon pour le traitement d’une sténose de la vein cephalique.

Re-esténose apres a pontage de PTFE pour traitment d’une esténose veineuse du bras. La re-sténose est mieux traité par dilatation endoluminal. Une combinaison intelligent de chirurgie e radiologie peut alonger la vie des abords.

Sténose de la crosse céphalique terminal. Resultat apres dilatation endoluminal

TRANSPOSITION DE LA VEINE CÉPHALIQUE Á LA VEINE AXILLAIRE.

Trasposition de la veine céphalique pour le traitement de l’sténose de la crosse céphalique terminal. Transposition de la veine céphalique. Trois de sept cases traitées dans notre hôpital ont montré re-sténoses.

Sténose veine-greffon Sténose veine-greffon. Répeté dilatation endoluminal jusque re-sténose < 6 mois. ¿Sténose élastique? Greffon Débit = 440 ml/m Débit = 290 ml/m Débit = 360 ml/m Débit < 500 ml/m dans toutes les cases

Traitement chirurgical de les sténoses greffon-veine Patch : Mauvaise resultats á long term. Lombardi JV et al. Vasc Endovasc Surg 2002;36:223-229. Court greffon a la veine proximal. Valverde JP et al. La Presse Medical. 1984;13:1957-1958.

Le court greffon peut être réalisé avec anesthésie local et chirurgie ambulatoire. L’abord peut être utilisé aussitôt apres le chirurgie dans les anciennes liues de punction.

Taux de chirurgíe ou radiology secondaire: Permeabilité de 97 court greffons pour le traitement de sténoses Vega D, Polo JR et al Rev Clin Esp, 2000;200:64-6. Log-rank p<0.001 Taux de chirurgíe ou radiology secondaire: (Thrombectomies, une autre greffon, curetage, dilatations etc.) 0.31 Greffon/an = 1 procédure chaque trois années.

Les re-sténoses apres a court greffon peuvent être traités par a nouvel série de dilatations endoluminales. Greffon 6-8 mm huméral-axillaire Court greffon PTFE (trois années avant) Une autre corut greffon peut être mis en place La conbinaison de chirurgie et radiology est la mieux option

Stenose elastique: ¿Stent couvert? Deux stents “Viabahn”. Long sténose axilaire apres quatre dilatations dans le course d’une année. Long term résultat de cet stent n’est pas connue.

Re-esténose das le cas antérieur un an apres sa mise en place L’esténose, découvert pendant a programme de surveillance, fut traité par dilatation endoluminal.

Les sténoses du propre greffon peuvent être occasionnées par punctions répétées ou par angulation du greffon. Antérieur court greffon á la veine axillaire Débit = 360 ml/m Débit = 430 ml/m.

Traitement chirurgical de l’stenose du greffon. Curetage: Pucket et al Am J Surg 1988;156:139-143. Substitution partielle du greffon.

Possible abord vasculaire dans le cas d’obstruction de la veine sous-claviére. Polo JR et al Am J Kidney Dis 1990;16:465-468. Rapport préliminaire 17 greffons. Polo JR et al Annals of Vascular Surgery 2001;15:553-556. 51 greffons suiviés > 10 années Greffon huméro-jugulaire

Sténoses grefon-veine dans prothese huméro-jugulaires

Permeabilite dans 51 greffons huméro-jugulaires. 34 23 15 10 9 Greffons en risque Log-rank p<0.01 30 15 7 1 1 Permeabilite dans 51 greffons huméro-jugulaires. Taux de réparations: 0.7 greffon/an.