POUMONS EN MOSAIQUE A LA TDM: ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES A. HODE; M. SISSOKO; N. ELBENNA; N. MOUSSALI; O. AMRISS; A. GHARBI Hôpital 20 Août 1953 - CHU IBN ROCHD - CASABLANCA

INTRODUCTION L’aspect de densités en mosaïque à la TDM pulmonaire se définit par la coexistence de zones parenchymateuses hyper et hypodenses. Le même terme désigne 3 entités différentes avec des physiopathologies, étiologies et sémiologies différentes: - La perfusion en mosaïque, de cause bronchiolaire ou vasculaire - Le verre dépoli, dû à des pneumopathies interstitielles - L’aspect en « fromage de tête », de causes diverses

I- PERFUSION EN MOSAIQUE Ce sont des troubles de perfusion touchant un ou plusieurs lobules secondaires de Miller Physiopathologie: Disparité de calibre artériel des artères de même ordre Zones hypodenses = zones mal perfusées où les vaisseaux sont diminués de calibre et peu nombreux Zones plus denses = zones saines, bien perfusées, où les vaisseaux sont de calibre normal ou augmenté (vasodilatation réactionnelle) Etiologies: pathologies chroniques Les vaisseaux des zones hypodenses ne présentent pas de distorsion, sauf en cas d’association avec de l’emphysème

Perfusion en mosaïque du poumon droit

PERFUSION EN MOSAIQUE Contraste parenchymateux mieux visible en MinIP Disparité de calibre des vaisseaux mieux visible en MIP

Contraste parenchymateux en MinIP Images empruntées à Kathleen Gaillot et col. Contraste parenchymateux en MinIP

Disparité de calibre des vaisseaux en MIP

PERFUSION EN MOSAIQUE: ETIOLOGIES Causes bronchiolaires Causes vasculaires : HTAP

CAUSES BRONCHIOLAIRES BPCO DDB BRONCHIOLITE CONSTRICTIVE

CAUSES BRONCHIOLAIRES: Physiopathologie L’aspect en mosaïque résulte de l’obstruction bronchique/bronchiolaire Les zones hypodenses sont des zones mal ventilées Ceci entraine une vasoconstriction artérielle réactionnelle avec remodelage vasculaire irréversible et une redistribution du flux artériel pulmonaire vers ces zones saines : zones plus denses Le piégeage expiratoire de l’air par obstruction bronchique est responsable d’une augmentation du gradient de l’aspect en mosaïque

SIGNES TDM D’ATTEINTE BRONCHIOLAIRE Ils sont à rechercher dans les zones pathologiques, hypodenses: Épaississement des parois bronchiques Micronodules centrolobulaires, flous, irréguliers Arbres en bourgeons Dilatations des bronches (signe de chronicité) Impactions mucoïdes Condensations multifocales Emphysème centrolobulaire

Micronodules centrolobulaires Dilatation de bronches Images empruntées à Kathleen Gaillot et col.

CAUSES VASCULAIRES La principale cause est l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

CAUSES VASCULAIRES: Physiopathologie L’aspect en mosaïque résulte de l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires par : Destruction du lit vasculaire - Coeur pulmonaire chronique post-embolique - Pathologies entraînant des obstructions des artères pulmonaires (vascularites, drépanocytose, schistosomiase) Vasospasme diffus : HTAP primitive

SIGNES TDM EN CAS D’HTAP En fenêtre médiastinale: Dilatation du tronc de l’artère pulmonaire et de ses branches : - Tronc AP > 30 mm = PAP > 20 mmHg - Diamètre AP > diamètre aorte ascendante (meilleur signe) - Artères segmentaires > 1,25 bronches segmentaires Hypertrophie paroi du VD > 6 mm d’épaisseur, rigidité du septum interventriculaire Signes d’insuffisance cardiaque droite : rapport VD/VG >1 Recrutement de la circulation systémique bronchique En fenêtre parenchymateuse: Perfusion en mosaïque sans piégeage expiratoire ni signes d’atteinte bronchiolaire

Dilatation de l’AP et hypertrophie du VD dans le cadre d’une HTAP post embolique

II- VERRE DEPOLI C’est une opacité n’effaçant ni les vaisseaux ni les bronches Physiopathologie : Il résulte de la diminution de la quantité d’air intra-alvéolaire Les vaisseaux sont de même calibre et de répartition uniforme Pas d’atteinte bronchiolaire (pas de piégeage expiratoire) Etiologies: pneumopathies interstitielles

Aspect en verre dépoli

VERRE DEPOLI: SIGNES TDM ASSOCIÉS Epaississements des septa (syndrome interstitiel) Epaississements péri-broncho-vasculaires Bronchiolectasies de traction (fibrose) Kystes Réticulations intralobulaires Condensations Crazy paving (réticulations + condensations alvéolaires avec interposition de zones de parenchyme normal) Épanchement pleural Attention : le verre dépoli ne donne un aspect en mosaïque que lorsqu’il est relativement diffus

- Epaississements des septa: flêche rouge - Epaississements péribronchovasculaires: flêche orange - Epanchement pleural: étoile

Foyer de condensation basal gauche: étoile

VERRE DEPOLI AIGU: étiologies Œdème pulmonaire cardiogénique / lésionnel Pneumocystose Pneumopathie médicamenteuse Hémorragie alvéolaire aiguë Pneumopathie aiguë à éosinophiles BOOP Pneumopathie d’hypersensibilité

VERRE DEPOLI CHRONIQUE: étiologies Pneumopathie chronique à éosinophiles PINS PID PIL UIP PIC Pneumopathie lipidique Protéinose alvéolaire Pneumopathie radique diffuse Lymphome Carcinome bronchiolo-alvéolaire diffus

III- ASPECT EN FROMAGE DE TETE Physiopathologie: elle résulte de l’association de l’atteinte bronchiolaire + interstitielle Etiologies: - Sarcoïdose - Pneumopathie d’hypersensibilité - Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

Aspect en fromage de tête dans la maladie des éleveurs d’oiseaux Images empruntées à Kathleen Gaillot et col. Aspect en fromage de tête dans la maladie des éleveurs d’oiseaux

SIGNES TDM Signes d’atteinte bronchiolaire : - Micronodules centrolobulaires - Perfusion en mosaïque - Piégeage expiratoire Signes d’atteinte interstitielle : - Micronodules interstitiels - Épaississements péri bronchovasculaires et des septa - Verre dépoli

CONCLUSION Devant un poumon en mosaïque: analyser les vx parenchymateux. Si absence de disparité de calibre, il s’agit d’un verre dépoli orientant vers les pneumopathies interstitielles. Si disparité de calibre, il s’agit d’une perfusion en mosaïque. Les causes sont une HTAP ou une atteinte bronchiolaire. L’aspect en fromage de tête résulte de l’association verre dépoli et perfusion en mosaïque. Les étiologies sont la sarcoïdose et les pneumopathies d’hypersensibilité