Nouvelles stratégies thérapeutiques du Diabète de type 2 Sylvie Casanova Centre Cardiologique du Nord Saint Denis

Dans les services de cardiologie…. Il y a plusieurs années Dans les services de cardiologie….

on a un patient en réa depuis 3 semaines pour IDM on a un patient en réa depuis 3 semaines pour IDM. Il est à 3 grammes depuis son arrivée. On aimerait un avis …

on a un patient qui faisait des hypos, on a arrêté son traitement, il est maintenant à plus de 4 grammes. On aimerait un avis aujourd’hui …

Aujourd’hui Le nombre croissant de diabétiques de type 2, et l’étude DIGAMI aidant…

Coaching

Prévalence du diabète selon les régions 2.8 2.5 3.0 2.9 2.0 3.3 3.4 3.2 1.7 2.7 3.1 2.3 4.1 3.8 1 – 1.9% 2 – 2.4% 2.5 – 3% > 3% …voyons maintenant où se situe notre région par rapport au reste de la France!! X %, cela correspond à une part de la population non négligeable…. D’après CNAMTS 99 

Physiopathologie …en bref…

Normal NORMOGLYCEMIE Foie : diminution de la production de glucose Muscles et tissus adipeux : capture du glucose NORMOGLYCEMIE Pancréas : sécrétion d’insuline

Déficit de l’insulinosécrétion Diabète de type 2  production de glucose capture du glucose Insulinorésistance Hyperglycémie Déficit de l’insulinosécrétion

Surpoids : Un morphotype à risque à répartition androïde Surpoids à répartition gynoïde D’après Després JP, Health consequences of visceral obesity, The Finnish Medical Society Duodecim, Ann Med 2001; 33: 534-541 G CAR 04 06 654 D’après Després JP, Health consequences of visceral obesity, The Finnish Medical Society Duodecim, Ann Med 2001; 33: 534-541

LA « COURBE DE STARLING » DE LA CELLULE B capacité insulino-sécrétoire 100 % 50 % 25 % - 20 - 10 0 5 ans hyperstimulation pré-diabète diabète 2 « allostasie »

L’UKPDS : un échec de la strategie de monotherapie ! HbA1c % Conventionel 9 8 7 6 Intensif 0 3 6 9 12 15 années

30% des diabétiques de type 2 ont une HbA1c > 8 % Le résultat 30% des diabétiques de type 2 ont une HbA1c > 8 % (ECODIA - Mediab, observatoire du Db Diab & Metab. 2000 – 2004-Entred 2005 BEH INVS)

Relation entre l’HbA1c et le risque de survenue des complications Etude UKPDS : diabète de type 2 Incidence (1000 patients-années) HbA1c (%) 80 60 40 20 5 6 7 8 9 10 11 Complications microvasculaires Infarctus du myocarde 7% Stratton I.M et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12. Diminution du risque relatif de complication associée à chaque diminution de 1 point de la valeur de l’HbA1c dans le cadre de l’UKPDS Diminution du risque relatif (%) Mortalité liée au diabète 21 Événement microvasculaire 37 Infarctus 14 Accident vasculaire cérébral 12 ….avec un indicateur essentiel: l’hémoglobine A1c. En effet l’UKPDS a démontré une forte corrélation entre le taux d’hémoglobine A1c et le risque de complications. Les risques de complications microvasculaires et macrovasculaires augmentent particulièrement à partir d’un taux de 7% d’HbA1c. L’atteinte de l’objectif 7% doit être une priorité chez les patients diabétiques, et ce d’autant plus que chaque diminution d’un point d’HbA1c permet par exemple de réduire la mortalité de 21% ou encore les évènements microvasculaires de 37%.

Objectifs glycémiques

La stratégie proposée par l’ANAES en 2000 Seuil d’intervention: HbA1c 6% Seuil d’efficacité : HbA1c < 6.5% (ADA 7%) Stratégie d’association thérapeutique progressive mais rapide si « dérapage » de l’HbA1c

Les thérapeutiques

HYPERGLYCEMIE  NORMOGLYCEMIE Muscles et tissu adipeux : favorisent la capture du glucose Foie : diminuent la production de glucose Biguanides Thiazolidinediones GLP1 HYPERGLYCEMIE  NORMOGLYCEMIE Intestins : ralentissent l’absorption du glucose Insulinosécrétagogues Pancréas : stimulent l’insulinosécrétion Inhibiteurs des alpha-glucosidases

Metformine (1) De 1° intention dès HbA1c >6% malgré modifications hygiéno-diététiques Action: Foie : PHG diminuée Périphérie:insulinosensibilisateur Relation linéaire de 500 à 2500 mg

Metformine (2) Synergie d’action avec tous les antiDB oraux et l’insuline Association fixe (Avandamet, Glucovance) AMM chez l’enfant de plus de 13 ans ES: Digestifs (arrêt 5%): presciption progressive Acidose lactique rare (5/100000PA) mais grave CI CI: Insuffisance d’organes (rein Cl <60 ml/mn; tolérance « diabéto » 50 ml/mn ) Hypoxie AG, produit de contraste

Glitazones (1) Actos, Avandia, Avandamet En bithérapie dès HbA1c > 6.5 % (monotherapie/AMM pour Avandia) Efficacité moindre si HbA1c> 9% Intérêt ++ si intolérance Metformine Action: Insulinosensibilisateur périphérique (muscle-T adipeux) Amélioration de la fonction béta pancréatique Synergie avec Metformine-Insulinosécrétagogues

Glitazones (2) ES: Prise de poids (rétention hydro sodée) Ice cardiaque 1/1000 à 1/100000, jamais mortelle (Proactiv) D’où CI insuline Toxicité hépatique (transa) CI: ATCD d’IVG, altération de la fonction VG Insuline ATCD hépatiques Pas d’adaptation poso jusqu’au stade d’Ice rénale avancée

Insulinosécrétagogues (1) En monothérapie chez le sujet mince dès HbA1C > 6.5% Efficacité limitée dans le temps (diminution physiologique de l’insulinosécrétion avec le temps) Synergie avec Glitazones, Metformine, Insuline Pas d’adaptation des doses ni de CI jusqu’à Cl >30 ml/mn (hypoglycemie Cl < 30ml/mn) Association entre insulinosécrétagogues inutile voire dangereuse (risque d’hypoglycémie majorée)

Insulino-sécrétagogues: Glinides Répaglinide (Novonorm) (3) Durée d’action brève: 3 prises/jour Action rapide Intérêt: hyperglycémie post prandiale Pas d’adaptation si Ice rénale

Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale: Diabète de Type 2: Conduite à tenir en cas d’échec de la bithérapie orale: Continuer Régime + activité physique Objectifs non atteints à 6 mois HbA1c > 7% Sous Met + Su Met + Glitazones Su + Glitazones Trithérapie Met + Glitazones + Su Insulinothérapie Si IMC <25 Si amaigrissement spontané Si HbA1c d’emblée >9% HbA1c ≤ 7 HbA1c > 8% Insulinothérapie Continuer

Insuline Bithérapie orale et HbA1c > 7%: - sujet mince : BMI < 25 - amaigrissement spontané et HbA1c > 9%: - d’emblée Trithérapie orale et HbA1C > 8 %

Cinétique des principales insulines Intermédiaires (NPH) 1 heure 12 à 14 heures 15 à 30 mn 12 à 14 heures Mélange Rapides 15 à 30 min 4 à 6 heures Analogues rapides 3 à 4 heures Insuline glargine 1 heure 24 heures 28

Rimonabant (Etude RIO diabete)

LA STRATEGIE DU FUTUR Encore plus tôt ! Encore plus fort ! 1) Dès « l’hyperglycémie abdominale» G >1g/l + PA 90 F/100H HbA1c < 6 % => TZD 2) Si HbA1c > 6 % =  PHG => bithérapie TZD + Met. 3) Si HbA1c ≥ 6.5 % = insulinopénie = trithérapie orale TZD + Met. + I.S chez un diabétique ayant à chaque étape amélioré sa diététique et son activité physique

Dans tous les cas < 7 ! Et écrivez-le…..