Embolisation et Chimioembolisation Hépatique 25 septembre 2009, Ecole IBODE Embolisation et Chimioembolisation Hépatique I am honored to have the opportunity to present my work here. What I would like to talk about today is targeted liver embolization for primary liver cancer and not for metastatic tumors. Well actually, this is still ongoing study. Therefore, it would be much appreciated if you could give me your opinion later.

Embolisation et Chimioembolisation Embolisation artérielle hépatique Chimio lipiodol Chimioembolisation lipiodolée Embolisation portale

Embolisation et Chimioembolisation Artérielles Basées sur la vascularisation des tumeurs par l’artère hépatique Parenchyme sain vascularisé par le système porte

Embolisation : Définition Technique de radiologie interventionelle occlure un vaisseau (artère hépatique, branche portale) priver la cible (foie, tumeur) de sa vascularisation tumeur

Embolisation : Définition Utilisation d’un agent d’occlusion : Embol résorbable ou non-résorbable solide (particules, spirale métallique…) ou liquide (colle acrylique)

Fragments de Gélatine

Particules d’Embolisation Contour™ SE PVA non sphérique Microsphères calibrées

Indications Actuelles Carcinome hépatocellulaire Métastases hypervasculaires Tumeurs neuroendocrines Autres

Indications de CE pour CHC Patients inopérables Maladie limitée au foie Cirrhose pas trop évoluée Child A et B Okuda I ou II (taille des nodules) CLIP (focal, diffus, alpha foetoproteine, veine porte Acceptation du traitement

Chimioembolisation Association d’une chimiothérapie intra-artérielle avec du lipiodol Chimiothérapie: Adriamycine (50 mg/m2) ou Cisplatine (1-2 mg/kg) Emulsion (eau dans huile) avec du lipiodol 5 à 10 ml Embolisation artérielle complémentaire Synergie entre les 3 composants

Chimioembolisation Effet local de la chimiothérapie Tropisme tumoral du lipiodol Augmentation du temps de contact de la chimiothérapie avec la tumeur Efficacité (vs IV) et tolérance Préserver le système artériel Préserver le foie sain (technique?)

Contre-Indications Thrombose portale étendue Inversion du flux portal Envahissement portal Ictère rétentionnel Insuffisance hépatique sévère (Child C) Encéphalopathie Métastases Comorbidité

Lipiodol Vecteur de chimiothérapie Captation par les tumeurs hypervasculaires et les hépatocytes anormaux Effet emboligène car produit huileux Produit de contraste visible aux rayons X

Chimioembolisation Hospitalisation la veille (bilan biologique) Hyperhydratation, antibioprophylaxie Sous anesthésie locale, abord fémoral Exploration de l’AMS Exploration du tronc coeliaque Cathétérisme de l’artère hépatique propre en aval de l’artère gastroduodénale

Chimioembolisation CHC

Chimioembolisation CHC Post CE TDM sans IV à 1 mois

Résultats Difficulté de comparaison des différentes séries Aucun consensus sur la technique à utiliser Chimiothérapie, agent d’embolisation, CE globale vs supersélective Fréquence des cures et nombre total

Résultats Réponse morphologique 50% Réponse complète vs partielle Survie: Bénéfice de la CE par rapport à l’absence de traitement CE vs embolisation : résultats discordants Qualité de vie?

Complications Syndrome post-embolisation Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Cholécystite Nécrose hépatique Infection (abcès si anastomose BD ou dilatation des VB) Artérite Mortalité (0-10%)

Prévention Poser la bonne indication (pluridisciplinaire) Ajuster le traitement: dose et type de chimiothérapie, chimiolipiodol seul, embolisation plus ou moins agressive, distribution supersélective vs lobaire

Survie Moindre si Plus élevée si Insuffisance hépatique préalable CHC > 10 cm Forme diffuse (> 9 nodules ou 50% du foie) Alb<35g/l, ASAT>100,LDH>425, Bili>34µmol/l Plus élevée si CHC < 8 cm Forme localisée (moins de 3 nodules ou < 5%) Bonne fixation lipiodolée

Fixation Lipiodolée

Embolisation Artérielle Technique japonaise L’embolisation est le facteur principal d’efficacité de la CE La chimiothérapie explique la majorité des effets secondaires Embolisation supersélective des "feeders" sans chimiothérapie

Embosphere 40-120μm avant 1 mois 2 mois

IRM Pré CE TDM sans IV post CE CE supersélective (ES 100-300 µm )

2 semaines 2 mois

Indications de CE pour Métastases Neuroendocrines Patients inopérables Maladie limitée au foie avec tumeur primitive réséquée Syndrome carcinoide CE avec adriamycine, cisplatine ou streptozocine

Indications de CE par Microsphères RadioActives CHC Métastases neuroendocrines Colon rectum Le plus souvent Ytrium 90 (100-150 Gy Microsphères 25 ± 10 µm Organisation lourde / Scinti Tc 99m

Indications de CE par Microsphères RadioActives

Microsphères chargées Microsphères Chargées en Chimiothérapie Chimioembolisation Microsphères chargées Chimiothérapie Injection IV Chimiothérapie + lipiodol + embolisation Microsphères chargées

Relargage In-Vitro 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 10 20 30 40 50 60 70 Time (min) mg Eluted/ml Dox Bead 45 mg/ml Dox Bead 10 mg/ml Dox Bead Chargement de 80 mg de doxo/farmorubicine dans 4 ml de microsphères BB Relargage contrôlé * Not Available for Sale in the US

Concentration Plasmatique de Doxorubicine Réduction de 94% de la concentration plasmatique 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 50 100 150 200 Temps (mn) Dox Plasmatique (uM) Dox IArt Dox MS

Embolisation Portale Résection chirurgicale des métastases hépatiques d’origine colorectale Résection contre-indiquée si le volume de parenchyme laissé en place représente moins de 25% du foie total si foie sain 40% du foie total chez le cirrhotique

Embolisation Portale Atrophie du parenchyme embolisé Détournement du flux portal vers le foie restant Détournement des facteurs hépatotrophiques

Volumétrie Hépatique

Volumétrie Hépatique

Indications Hépatectomie droite pour métastases avec lobe gauche de trop petit volume CHC sur cirrhose Cholangite sur cholangiocarcinome

Technique AL ou AG Ponction portale gauche Embolisation portale droite Colle acrylique, particules, … Volumétrie à 1 mois

Embolisation Portale +55% à 1 mois

Résultats Hypertrophie hépatique Complications 10% des cas 60% sur foie sain 40% sur foie de cirrhose En 4-6 semaines Complications 10% des cas Thrombose portale Hémopéritoine Insuffisance hépatique

Conclusions et Perspectives Chimioembolisation du CHC Bénéfice incontestable pour certains patients bien sélectionnés Résultats toujours controversés sur la survie Aucun consensus technique Nouvelle stratégie: embolisation par microsphères chargées en principes actifs Embolisation portale Efficace Indications rares