INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES Licence en Soins et Techniques Infirmiers U.E. 2.5 S3 Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente PRE-REQUIS Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente APPENDICITES AIGÜES GENERALITES L’appendice est un petit diverticule conique du caecum, situé environ 25 mm sous la valvule iléo-caecale. Sa situation intra-abdominale varie selon la morphologie des patients et la position du caecum. Chez le sujet jeune, l’appendice , dont on ignore la fonction précise, contient de nombreux follicules lymphoïdes qui vont involuer avec l’âge. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente 7% des occidentaux présenteront au cours de leur vie une appendicite aigüe. Du point de vue physiopathologique, l’appendicite résulterait du développement intra-luminal de l’infection du fait de l’obstruction mécanique ou fonctionnelle de la lumière appendiculaire. La progression de l’inflammation entraine l’apparition de pus dans la lumière appendiculaire, l’altération de la vascularisation pariétale puis la gangrène, responsable de perforation à l’origine d’une péritonite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente TABLEAU CLINIQUE DE LA FORME TYPIQUE La symptomatologie est dominée par la douleur abdominale, qui rapidement se localise à la fosse iliaque droite. Cette douleur est aigüe et est majorée par l’activité. Elle s’accompagne constamment de nausées et souvent de vomissements. Les troubles du transit sont rares. Au stade initial, les signes généraux sont inexistants, en dehors d’un éventuel fébricule et d’une discrète tachycardie. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente La palpation de la fosse iliaque droite réveille la douleur et provoque une défense abdominale qui confirme le diagnostic d’appendicite aigüe. Le TR retrouve une fois sur deux une douleur en haut à droite. Les examens complémentaires (ASP et échographie) n’ont d’intérêt que pour éliminer une autre pathologie, en particulier gynécologique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente L’évolution de l’appendicite aigüe du sujet peut se faire indifféremment vers l’amendement de la symptomatologie ou vers l’aggravation avec apparition de complications comme : l’abcès appendiculaire (signes focaux) la péritonite appendiculaire ( contracture, fièvre élevée et AEG). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente FORMES ATYPIQUES selon le terrain chez la femme enceinte, la douleur est plus haut située et plus en arrière au niveau du flanc en raison du volume de l’utérus. Le tableau peut aussi mimer une infection urinaire. chez le vieillard, les signes digestifs sont plus discrets, ou se résument à un syndrome sub-occlusif, avec éventuellement signes généraux de gravité. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente selon la topographie appendicite rétro-caecale, qui se traduit par des signes pariétaux moins marqués mais par un psoïtis plus fréquent. appendicite sous-hépatique, qui peut faire évoquer une cholécystite aigüe ou un ulcère perforé. appendicite pelvienne, qui peut mimer une infection urinaire ou gynécologique. appendicite méso-caeliaque, qui a un retentissement sur le transit. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL gastro-entérite aigüe rupture d’un follicule ovarien (douleur brutale évoluant decrescendo survenant en milieu de cycle) salpingite aigüe rupture de grossesse extra-utérine (douleur pelvienne diffuse à début brutal, retard de règles, hémopéritoine, anémie) infections urinaires. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente TRAITEMENT DE L’APPENDICITE AIGÜE Le traitement curatif de l’appendicite aigüe repose sur l’appendicectomie en urgence, éventuellement associée à une toilette péritonéale en cas d’abcès ou de péritonite. En présence d’un abcès appendiculaire ou d’une péritonite appendiculaire, une antibiothérapie ciblant les germes d’origine colique sera débutée sans délai. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente PERITONITES AIGÜES GENERALITES – PHYSIOPATHOLOGIE Une péritonite résulte de la réponse infectieuse et inflammatoire du péritoine à une contamination bactérienne d’origine viscérale. La bile et les urines sont peu irritantes tant qu’elles sont stériles mais deviennent très agressives lorsqu’elles sont infectées. Le suc gastrique est initialement stérile (péritonite chimique) puis occasionne une péritonite bactérienne quand il se surinfecte. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Les péritonites colorectales sont d’emblée sévères du fait de l’important inoculum bactérien. Les défenses de l’organisme arrivent initialement à contrôler une infection limitée. Le grand épiploon de par sa mobilité peut colmater une perforation et essaiera toujours de cloisonner une péritonite. En cas de retard diagnostique et/ou thérapeutique, l’évolution se fera vers la péritonite généralisée avec le risque de sepsis grave et de défaillance poly-viscérale. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente PRESENTATION CLINIQUE : LE SYNDROME PERITONEAL Le tableau clinique se caractérise au début par un syndrome douloureux abdominal intense, initialement localisé mais rapidement généralisé, avec vomissements abondants et plus tardivement syndrome sub-occlusif. Les signes généraux sont d’emblée sévères , avec fièvre hectique, teint gris, tachycardie, dyspnée et oligurie , avec à l’extrême apparition d’un tableau de défaillance poly- viscérale. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente L’examen clinique retrouvera le signe pathognomonique de la péritonite : la contracture de la paroi abdominale ou ventre de bois. L’abdomen ne bouge plus lors de la respiration. Cette contracture est spontanée, permanente, douloureuse et invincible. Cette contracture peut être discrète voire absente chez la personne âgée ou chez un patient sous morphiniques. Les touchers pelviens sont très douloureux du fait de l’irritation péritonéale. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente BILAN PARACLINIQUE Sur le plan biologique, une péritonite s’accompagne d’une franche hyperleucocytose et d’un important syndrome inflammatoire. Du point de vue radiologique, l’ASP objectivera une grisaille diffuse voire un pneumopéritoine, parfois mieux visible sur une radiographie pulmonaire. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente ETIOLOGIE DES PERITONITES péritonite appendiculaire La plus fréquente , notamment chez le sujet jeune. Elle fait suite le plus souvent à une crise appendiculaire ou survient parfois d’emblée par perforation ou gangrène de l’appendice. Le tableau clinique est celui d’une péritonite purulente franche avec prédominance des signes en FID. Le TR est très douloureux à droite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente péritonite par perforation d’un ulcère gastro-duodénal Elle est caractérisée par la survenue brutale, horaire d’une douleur typiquement épigastrique rapidement associe à un ventre de bois. Des antécédents d’ulcère, la prise d’AINS ou d’aspirine ou l’existence d’un croissant gazeux sous-phrénique oriente le diagnostic étiologique. Les signes généraux sont absents ou frustes au début, pour n’apparaitre qu’au bout de plusieurs heures. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente péritonites biliaires Elles surviennent lors de la perforation vésiculaire (gangrène) ou par transsudation purulente au travers d’une paroi vésiculaire distendue poreuse mais non perforée. Elles sont secondaires notamment chez les personnes âgées à une lithiase vésiculaire surinfectée. Le diagnostic est évoqué devant des antécédents biliaires, la prédominance sous-costale droite des douleurs et est confirmé par l’échographie. En l’absence de traitement rapide, l’évolution est rapidement sévère (tableau septicémique et DMV). Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente péritonites par perforation sigmoïdienne Elles font le plus souvent suite à la perforation d’un diverticule sigmoïdien enflammé ou d’un cancer colorectal ( perforation diastatique ), avec issue de pus et de matières fécales dans le péritoine (péritonite pyo stercorale). Elles se traduisent par un tableau très sévère voire gravissime, au pronostic souvent sombre. Les signes prédominent souvent en FIG. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente péritonites d’autres étiologies péritonites post-traumatiques, souvent associées à un hémopéritoine. péritonites d’origine génitale (salpingites , perforations vaginales isolées). péritonites post-opératoires, survenant après chirurgie viscérale abdominale (péritonites secondaires) . péritonites sur pancréatite nécrosante. Péritonite typhique par perforation iléale. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente TRAITEMENT DES PERITONITES Les péritonites sont une urgence médico-chirurgicale. Le traitement médical fera appel à : une réhydratation la réanimation, en cas de défaillance des fonctions vitales une antibiothérapie à large spectre couvrant les germes de la flore digestive, qui devra être débutée précocement, et en tout état de cause avant la chirurgie. +++++++ Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Antibiothérapie des péritonites Dans les formes communautaires, les principaux germes retrouvés sont les entérobactéries, avec au 1er plan E. coli , puis plus rarement les anaérobies et enfin les entérocoques. Dans les formes hospitalières seront surtout mis en évidence les BGN hospitaliers, fréquemment multi-résistants et les SARM. Les facteurs de risque de BMR sont représentés par une hospitalisation de plus de 7 jours, une hospitalisation dans les 3 mois précédents , une ATB récente. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Peuvent être proposés les schémas suivants : CoAmoxiclav + Gentamicine C3G injectable + Métronidazole si allergie BL, Ofloxacine + Métronidazole + Gentamicine si hospitalisation ou ATB récente, CoTicarciclav ou Ertapénem si allergie BL, Ciprofloxacine + Métronidazole + Gentamicine si hémodynamique instable, CoTicarciclav ou Ertapénem + Gentamicine Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente si péritonite post-opératoire ou nosocomiale tardive , Pipéracille-Tazobactam ou une Carbapénem si allergie aux BL, Ciprofloxacine + Métronidazole si hémodynamique instable, Amikacine en plus d’un des schémas ci-dessus. La durée de l’ATB varie de 5 à 10 jours selon la nature de la péritonite et le délai de prise en charge. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Traitement chirurgical des péritonites Il associera: le traitement de l’organe responsable (exérèse ou réparation) un lavage abondant de la cavité péritonéale, jusqu’ à obtention d’une cavité propre. un drainage des stomies temporaires en cas de lésions colorectales. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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INFECTIONS DES VOIES BILIAIRES CHOLECYSTITES AIGÜES La cholécystite aigüe correspond à l’inflammation de la vésicule biliaire. Elle est le plus souvent une complication de la lithiase vésiculaire, mais peut aussi compliquer un cancer sténosant du canal cystique. Une cholécystite alithiasique, c.à.d. sans calcul peut survenir lors des états de choc ou à l’occasion de certaines infections (salmonelloses, spirochétoses) ou après un acte chirurgical. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

SCHEMA ANATOMIQUE DES VOIES BILIAIRES Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Une cholécystite aigüe se caractérise cliniquement par l’association d’une douleur vive, sans rémission de l’hypocondre droit , augmentée par les mouvements et la respiration et d’une fièvre à 38-39°C. Les vomissements sont fréquents. L’examen clinique retrouve une défense de l’hypocondre droit et une douleur à la manœuvre de Murphy. La biologie peut objectiver une polynucléose neutrophile ainsi que de petites perturbations du bilan hépatique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente L’ ASP peut éventuellement montrer un ou plusieurs calculs radio-opaques mais c’est l’échographie qui mettra en évidence une vésicule parfois dilatée, contenant des calculs (images en cône d’ombre), avec une paroi parfois épaissie. L’échographie confirmera surtout l’absence de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. La TDM n’a d’intêret qu’en cas de doute diagnostique. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente diagnostics différentiels des cholécystites ulcère gastroduodénal aigu perforé appendicite aigüe, notamment sous-hépatique pyélonéphrite aigüe abcès hépatique pancréatite aigüe tumeur de l’angle colique droit +/- abcédée pleuro-pneumopathie basale droite. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Traitement des cholécystites aigües La levée de l’obstacle est indispensable dans tous les cas : chirurgie en urgence en cas de complications évolutives ou de choc septique chirurgie différée sur une voie biliaire « refroidie » par une antibiothérapie. Sera pratiquée une cholécystectomie avec vérification de la VBP après laparotomie ou sous coelioscopie. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

CHOLECYSTITE LITHIASIQUE - PIECE OPERATOIRE Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Le traitement médical reposera sur les antalgiques et sur une antibiothérapie ciblant les entérobactéries et les anaérobies. C3G injectable + Métronidazole Ofloxacine + Métronidazole, si allergie aux BL C3G ou Ofloxacine + Métronidazole + Gentamicine , en cas d’instabilité hémodynamique. L’antibiothérapie sera poursuivie 5 à 7 jours. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente ANGIOCHOLITES AIGÜES L’angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques, compliquant un obstacle à l’écoulement de la bile et entrainant des signes généraux d’infection. 9 fois sur 10, il s’agit d’un obstacle mécanique (lithiase de la VBP). Plus rarement, l’obstacle peut être d’origine parasitaire ou tumoral. L’angiocholite peut enfin être la conséquence d’une intervention sur les voies biliaires. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

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Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Le diagnostic clinique d’angiocholite repose sur la triade de Charcot qui associe par ordre chronologique d’apparition : une douleur, de type colique hépatique une fièvre rapidement élevée, avec frissons un ictère d’apparition un peu plus tardive. La gravité d’une angiocholite est liée à la dissémination de l’infection et à la survenue d’un choc et de troubles neuropsychiques. L’association d’un choc, d’une confusion et de la triade de Charcot définit la pentade de Reynolds. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Les signes biologiques sont ceux d’une infection sévère avec au niveau hépatique une cholestase. Les hémocultures sont positives dans environ 30 à 50% des cas. L’échographie retrouvera une dilatation des voies biliaires extra- et intra-hépatiques et parfois une lithiase de la VBP. En cas de doute diagnostic, le meilleur examen est l’échoendoscopie. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

DILATATION DES VB INTRA-HEPATIQUES EN TDM Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente Traitement des angiocholites Il importe de façon concomitante de traiter l’infection et de lever l’obstacle à l’écoulement de la bile. La levée de l’obstacle peut être réalisée par voie chirurgicale ou endoscopique. Elle sera faite en urgence dans les formes graves. Dans l’angiocholite grave ,la sphinctérotomie endoscopique en urgence est supérieure au traitement chirurgical et permet le drainage de la bile infectée. Dans un second temps, sera réalisée une cholécystectomie avec nettoyage de la VBP et ablation du ou des calculs. Le drainage de la VBP se fera soit vers l’extérieur par un drain de Kehr soit vers le tube digestif par une anastomose biliodigestive. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente

Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente L’antibiothérapie sera à élimination biliaire partielle et ciblera les entérobactéries et les anaérobies. Elle sera poursuivie 7 à 10 jours et reposera sur les schémas suivants : Ceftriaxone ou Céfotaxime + Métronidazole + Gentamicine. Ofloxacine + Métronidazole + Gentamicine , si allergie aux Béta-Lactamines. Pipéracille-Tazobactam ou Carbapénème + Amikacine , si angiocholite post-CPRE ou instabilité hémodynamique. Ciprofloxacine + Métronidazole + Amikacine si allergie. Dr DOMINIQUE ZAGOZDA Réanimation Polyvalente