La Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique Etude de cas au CHU d’Angers Mémoire soutenu par Jessica DION Sous la direction du Pr Alain FOURNIE Diplôme d’Etat de Sage-femme 2010

Introduction Définition histologique → stéatose hépatique microvésiculaire Maladie rare spécifique de la grossesse Survient préférentiellement au 3ème T Responsable d’une insuffisance hépatocellulaire aiguë Engage le pronostic vital Méconnue du monde médical Acronyme = SHAG Aussi appelée maladie de Sheehan Accumulation d’acides gras libres dans le foie Insuffisance hépatocellulaire aiguë → troubles coagulation, cholestase, cytolyse hépatique, insuffisance rénale Pronostic amélioré par une détection des cas de façon de plus en plus précoce et une prise en charge plus adaptée→ plus de connaissances sur la pathologie reste encore méconnue par les personnes du terrain

Objectifs Apporter de nouvelles expériences Mieux appréhender la pathologie Proposer une fiche de synthèse pour sensibiliser les professionnels C’est pourquoi j’ai réalisé cette étude pour apporter de nouvelles expériences (cas) de stéatoses et permette de mieux appréhender la maladie

Méthodologie Etude rétrospective : 7 cas au CHU d’Angers entre janvier 2003 et décembre 2009 Base de données du PMSI (codage) Registre non exhaustif Etude de l’ensemble des données disponibles dans les dossiers d’hospitalisation Revue de la littérature Etude rétrospective de 7 cas de stéatose hépatique aigue gravidique ayant séjourné au CHU d’Angers (mater et/ou réa) de janvier 2003 à décembre 2009 Cas recensé grâce à la base de données du PMSI et à un registre non exhaustif des pathologies obstétricales rares. Critères inclusions : diagnostic de SHAG et hospitalisation au CHU d’Angers Analyse dossier obstétrical, hospitalisation en réa, pédiatriques

Résultats et Discussion Epidémiologie Incidence Historiquement, 1/7000 à 1/15000 1/6978 versus 1/6659 (Mary A Castro, 1999) Pas de relation entre SHAG et âge maternel 1/6978 = 27 912 / 4 évalué sur les 4 cas ayant accouché au CHU d’Angers Dans littérature pas vraiment de grandes études permettant d’évaluer correctement l’incidence de cette patho : Mary A Castro 1/6659 (28 cas) Age maternel moyen 30 ans ce qui correspond à celui des parturientes de notre étab Diabète gestationnel sous régime chez 4/7 pop G 5 %

Résultats et Discussion Epidémiologie (2) Facteurs de risque : primipare 4 cas sur 7 versus 50 % (Mary A Castro, 1999) ou 56 % (revue littérature par F. Valeau, 1989) fœtus de sexe masculin 6 cas sur 9, sex ratio de 1♀ pour 3♂ (M. Bahloul, 2006) grossesse gémellaire 2 cas sur 7 versus 14 % (revue littérature par L. Hélie, 1989) Fœtus masculin = pas d’explication Jumeau = dans pop G 2.5 %

Résultats et Discussion Epidémiologie (3) Terme de survenue Terme moyen d’accouchement = 36 SA avec début des symptômes dans la semaine précédente 36 SA (M. Bahloul, 2006) 34.5 SA (Ihab M. Usta, 1994) 37.5 SA (Mary A. Castro, 1999) Diabète gestationnel ??? Diabète gestationnel sous régime chez 4/7 pop G 5 % = non retrouvé dans littérature Mais plupart des cas étudiés datent d’avant les recommandations quand au dépistage systématique du diabète gestationnel (CNGOF 1996) Métabolisme lipidique et glucidique = hépatique

Résultats et Discussion Etiologie Plusieurs hypothèses La plus probable = déficit fœtal en LCHAD, enzyme de la β-oxydation En cas de SHAG ou HELLP syndrome, nécessité d’une recherche de ce déficit en systématique Une seule recherche effectuée dans notre étude Plusieurs hypothèses emises mais de nombreux cas reste sans explications LCHAD = 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue Du à une mutation sur le gène dont la plus connue = G1528C D’après Y. Bacq, mutation non retrouvée en France = autres mutations ou autres entités cliniques ?

Résultats et Discussion Clinique (4 phases) 1ère : Phase pré-ictérique Nausées, vomissements (75 %) Asthénie, altération de l’état général (45 %) Signes de prééclampsie (50 %) Douleurs abdominales (33 %) Syndrôme polyuro-polydipsique (10 %) +/- Prurit (10 %) 2ème : Phase ictérique Ictère cholestatique intense (99 %) 1ère phase : peu spécifique, variable Douleurs abdo = brûlures ou crampes, épigastre ou hypocondre droit Pas de souffrance fœtale Syndrome polyuroplydipsique peut précéder maladie de qq sem 2ème phase : dans les deux semaines, élément de gravité (Revues de la littérature de F. Valeau et L. Hélie, 1989)

Tableau : Symptômes initiaux de la SHAG Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Cas 6 Nausées, vomissements oui Asthénie - HTA non Œdèmes Protéinurie Saignements divers Syndrome polyuro-polydypsique Ictère ou subictère Prurit Céphalées Douleur hypocondre droit Cas 5 exclu pour manque de données Toutes nausées Moitié asso HTA, prot, oedèmes Ictère 50 % diag stade plus précoce (-) : données manquantes

Résultats et Discussion Clinique (2) 3ème : Phase d’insuffisance hépatocellulaire Syndrome hémorragique Insuffisance rénale aiguë Syndrome neuropsychique 4ème : Phase terminale Décès fœtal puis maternel 3ème phase : Hémorragie digestive ou génitale (HDD) Neuro (encéphalopathie hépatique et hypoglycémie) = sommolence, coma Ascite, surinfection bactérienne, pancréatite … Attention évolution histoire maladie imprévisible : décompenstion mat, SFA voire MFIU 4ème phase : acct spontanée d’un fœtus mort Suivi décès mat = défaillance multiviscérale, anurie, coma, hémorragie massive) N’existe plus auj

Résultats et Discussion Biologie Cholestase Cytolyse hépatique Insuffisance hépatocellulaire Troubles de la coagulation Insuffisance rénale +/- CIVD Cholestase : bili (jusqu’à 20N) et PA ↑ Insuff hépatocellulaire : chute TP et fc V, hypopotidémie, hypoG, hyperamoniémie Insuff rénale : créat et ac urique ↑ (peut être présent très précocement dans l‘histoire de la maladie Trbles coag : thrombopénie, diminution fibri hyperleuco

Tableau : Dosages biologiques initiaux Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Cas 5 Normes Bilirubine (μmol/L) 39 61 8 86* - 29 45.9 < 10 - 15 ASAT ou SGOT (UI/L) 686 561 57 238* 135 136 265 < 35 ALAT ou SGPT (UI/L) 821 667 191 232* 132 535 434 < 40 PA (UI/L) 254 336 150 409* 764 520 Uricémie (μmol/L) 424 530 437 713 650 < 360 Créatinémie (µmol/L) 142.5 113 320* 234 > 80 - 90 TP (%) 58 75 115 31 60 64 41 < 80 Ratio TCA (témoin/malade) 1.34 1.08 0.88 2.52 1.37 1.6 0.8 - 1.2 Fibrinogène (g/L) 1.76 2.26 6.85 0.27 1.42 2.57 1 < 4 Plaquettes (Giga/L) 208 166 233 121 167 102 162 < 150 Hématocrite (%) 33.9 40.3 44.5 42.6 33 - 35 Leucocytes (Giga/L) 10.7 14.8 6.12 13.85 13.75 Toutes trans et hyperuricémie Si exclusion cas 3 Toutes hyperbili, augmentation creat , troubles coag +/- sévère (qui se sot accentués dans les 24 premières heures) Hyperleuco 80 % litt F. Valeau nous 3 pic > 20 à J1 hypoG 86 % bahloul (*) : dosage réalisé dans la première heure du post-partum (-) : dosage non effectué initialement ou non retrouvé

Résultats et Discussion Examens complémentaires Imagerie Echographie 2 examens contributifs sur 4 9/10 (P. Vigil-De Gracia, 2001) 3/11 (Mary A. Castro, 1999) Scanner IRM Histologie Biopsie hépatique 4 échographies et 2 contributives (1 et 4 non, 3 et 6 oui) Stéatose homogène = foie hyperéchogène Problème caractère opérateur dépendant 1 scanner contributif Inversion densité foie rate Pas d’IRM Baisse du signal 1 biopsie hépatique Attention ano coag Mortalité 0.3 à 0.5 et morbidité 3.4 à 4.3 (L.Homer) Stéatose microvésiculaire centro ou médio lobulaire respectant position centrale du noyau, seul diag certitude

Résultats et Discussion Diagnostics différentiels Syndrome HELLP Atteinte hépatique de la prééclampsie Cholestase hépatique Hépatite Lithiases CIG : pas civd et insuff hepatocellulaire Lithiase echo pas d’insuff hépatocellulaire Hep virale sero Hellp : ictère et nausée surtout SHAG ; chute fibri et GB SHAG transa en G plus augmenté, pas hémolyse Même CAT et TTT Même si en théorie, différence diag parait claire, pas aussi évident en pratique = en général, les diag d’admission des patientes sont CIG, preecl ou hellp et c que par la suite que la SHAG est suspectée

Résultats et Discussion Traitement Obstétrical Arrêt de la grossesse → 7 césariennes Réanimation et prévention des complications Troubles de la coagulation, hémorragies, CIVD Hypoglycémie Infection Hypertension Insuffisance rénale aiguë Encéphalopathie Arret grossesse CAT donnée par Bernuau 87 et simplifiée par Bacq 97 MFIU = cesar urg SFA = cesar urg Foet ok mais mère fc V < 50% = césar ou dclt si condition locales +++ Foet et mère ok fc > 50 % et terme précoce = attente pour cortico avec surveillance materno foet rapprochée Réa : ttt csq shag Cas 4 6 et 7 séjour réa Cas 6 dialyse Cas 4 6 et 7 dt 4 multiple transfusion 16 PFC, 12 CG, 2 CP, 5 flacons clottagen

Tableau : Etats fœtaux à la naissance Cas 1 Cas 2 Cas 3 J1 J2 Cas 4 Terme (SA+J) 35+4 36+4 35+1 38+1 36+5 35 Poids de naissance (g) 2645 2810 2130 2340 2850 2120 2550 2330 Score d’Apgar (1' et 5') 6 / 10 5 / 10 10 / 10 8 / 10 1 / 4 1 / 7 pH - 7,14 7,28 7.28 6,91 6.75 Lactates (mmol/L) 7,2 11,9 19 1,8 Couleur du LA clair teinté méconial (-) : données manquantes Pas de décès La plupart se sont bien adaptée mais 4 SFA La plupart séjour en réaneonat pour préma

Résultats et Discussion Evolution et Pronostic Risque vital Avant 1970, 80 % de décès Si survie maternelle, guérison sans séquelle Récidive rare Surveillance grossesse ultérieure Information Bilan de référence au 1er trimestre Bilan / mois Dès 28-30 SA, consultations + RCF + bilan / 15j Pas de décès mat ou foet Si survie mat, guérison sans séquelle c pk il faut mettre tout en œuvre pour passer le cap et éviter les complications 3 grossesses ultérieures chez 2 femmes = pas de récidive

Conclusion Meilleure connaissance = meilleure détection et prise en charge = amélioration du pronostic Fiche de synthèse destinée aux professionnels de santé et notamment aux sages-femmes Importance d’une meilleure connaissance pour une meilleure détection et prise en charge permettant une amélioration du pronostic Proposition d’une fiche synthèse sur la SHAG destiné aux professionnels de santé et notamment aux sages-femmes qui sont en première ligne pour la détection

Merci de votre attention