Traitement des Varices le Point en 2014 Dr Pascale DROUET et Dr Olivier CHAMPION

La France un pays de variqueux 20% à 35% de la population (HAS 2008) 1er rang des pays industrialisés 2 à 3 % des dépenses de santé LA FAUTE A NAPOLEON ?

Quels traitements en 2014 ? Traitement médical: hygiène de vie, contention Traitement chirurgical: stripping +/- phlébectomies Traitements endoveineux - chimiques: sclérothérapie liquide ou mousse - thermiques: laser endoveineux, radiofréquence, vapeur d’eau

Echosclérose à la mousse Injection de produit sclérosant sous forme de mousse sous contrôle échographique Par ponction directe ou cathéter > 20 ans de recul Procédure standardisée et validée

Indications Toutes les veines de diamètre 2 à 9 mm en position couchée En première intention - récidives +++ - VPS

Contre indications FOP connu et symptomatique +++ Atcd de troubles visuels ou manifestations neurologiques après sclérose à la mousse TVP ou EP récente Celles de la sclérothérapie liquide: grossesse, allaitement, allergie aux sclérosants Relatives: atcd MTE, thrombophilie, FOP asymptomatique

Procédure en 4 temps Repérage échographique du segment veineux à scléroser Ponction veineuse sous contrôle échographique Vérification du positionnement de l’aiguille et injection sous contrôle US Contrôle échographique post injection

Temps 1 Repérage échographique et marquage sommaire des veines à scléroser

Préparation de la mousse Mélange 1+4 (1 volume agent sclérosant + 4 volumes gaz) Mousse « artisanale  » Mousse automatisée (kit Easy Foam)

Temps 2 Ponction de la veine sous contrôle échographique

Temps 3 Injection de la mousse sous contrôle échographique Zones dangereuses: région inguinale, fosse poplitée, perforantes et leur proximité, malléoles Concentration et dosage du produit en fonction du segment à traiter

Temps 4 Contrôle échographique post injection (après 2 mn): vérification du spasme et du remplissage veineux Nouvelle injection si résultat insuffisant 10 ml maximum par séance

Comment ça marche? La mousse ne se mélange pas avec le sang +++ Elle chasse la colonne sanguine Les microbulles adhèrent à la paroi veineuse Spasme +++ Temps de contact avec endoveine augmenté

Intérêts Sécurité +++ Doses de sclérosants plus faibles Efficacité > 20 à 50% par rapport à la forme liquide Résultats à 5 ans identiques au stripping

Effets secondaires Troubles visuels rapidement régressifs (1,4%) Céphalées ou migraines (4%) TVP (0,6%) surtout si volumes importants Pigmentation ou matting

En bref… Les + Pas de chirurgie Pas d’AT Faible coût Indolore en dehors de quelques réactions inflammatoires Les – Plusieurs séances nécessaires Echec possible surtout si patients jeunes et grosses varices Effets secondaires: pigmentation, TVP…

En conclusion Technique validée qui a sa place dans le ttt de la maladie veineuse Acte technique: matériel, praticien formé En 1ère intention si: - troubles trophiques du sujet âgé - Récidive après chirurgie - VPS En complément de la chirurgie ou ttt thermique

Traitement Endoveineux Thermique

Technique alternative à la chirurgie conventionnelle des varices, simple, peu traumatisante et ambulatoire permettant d’éviter une interruption d’activité. Pas d’arrêt de travail par rapport aux 3 semaines de la chirurgie conventionnelle

Le Principe Utilisation d’une forte source de chaleur par Laser Radiofréquence Vapeur d’eau Pour engendrer une thermocoagulation des protéines de la paroi veineuse aboutissant à la fermeture de la veine puis à sa fibrose.

Indications Grande Saphène Ses branches accessoires Veine Giacomini +/- Petite Saphène

Situations Privilégiant le choix Endoveineux / Xie Lymphoedème Patient sous Anticoagulant Anti agrégeant Plaquettaire Patient fragile ou âgé

Limites Veine d’un diamètre > 15 mm Veine trop superficielle Veine trop tortueuse Patient agité ou non coopérant

Contre - Indications Thrombose Veineuse Profonde < 3 mois Thrombose Veineuse Superficielle < 15 j Infection cutanée du membre traité. Pacemaker pour la Radiofréquence C.I relatives : Grossesse et Post partum

Marquage Préopératoire Par un repérage Echo-Doppler Troncs incontinents Diamètre rapport au plan cutané Sinuosités Perforantes Branches….

Repérage Echographique

Marquage Préopératoire Stratégie Opératoire

Le Traitement Endoveineux est réalisé en salle opératoire sous anesthésie locale

Introduction de la sonde dans la veine en percutané sous échographie

Sonde et générateur de Radiofréquence

Introduction de la sonde

Positionnement de l’extrémité supérieure de la sonde par rapport à la Jonction Saphéno-Fémorale Positionnée à 3 cm de la jonction au niveau de la valve Préterminale pour épargner la veine Epigastrique Supf

Anesthésie par tumescence Injection d’une grande quantité de liquide (sérum salé ou bicarbonate 1,4% + Xylocaïne) formant un « coussin », autour de la veine sur tout son trajet à traiter

Anesthésie par Tumescence Cette tumescence en plus d’effectuer l’anesthésie permet de protéger les tissus situés autour de la veine traitée et optimise le traitement en réduisant le calibre de la veine par compression et facilite la transmission de la chaleur à la paroi veineuse.

Anesthésie par Tumescence

Destruction de la veine

Le patient sort dans l’heure avec Un pansement imperméable pour 3 jours Une contention sur 3 semaines Un traitement préventif anticoagulant sur 7 jours Possible gêne douloureuse au 3°-5° jour Contrôle vasculaire au 7° jour

Résultats

Résultats 3 ans 5 ans Stripping 78% 75,5% Mousse 77% 73,5% Radio F 84% 80% Laser 94% 95%

la plus part des cas simplement par Sclérothérapie. Quelque soit la technique utilisée les récidives sont possibles. Elles peuvent êtres traitées dans la plus part des cas simplement par Sclérothérapie. Leur survenue est limitée par le port de la contention et une hygiène de vie. Il ne faut pas oublier qu’il ne s’agit pas de l’atteinte d’une veine mais d’une fragilité de l’ensemble du système veineux superficiel.

Oui, Mais … Le développement est freiné par le non remboursement par les caisses, malgré l’avis positif de l’HAS. 10% des patients bénéficient d’un traitement Endoveineux Thermique contre 55% dans les pays anglo-saxons.