Dr C. ALBERT Service de Rhumatologie CHU NICE Pr L. EULLER-ZIEGLER DIFFICULTES ACTUELLES DANS LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES ET DE PROTHESES ARTICULAIRES Dr C. ALBERT Service de Rhumatologie CHU NICE Pr L. EULLER-ZIEGLER

Les infections ostéo-articulaires se présentent sous des tableaux très divers différenciés par: Le site de l’infection: os, articulation, rachis Les modalités de contamination: Inoculation directe lors : d’un geste sur une articulation (ponction, infiltration, arthroscopie…), d’un traumatisme avec plaie cutanée, d’un acte opératoire (avec ou sans pose de matériel prothétique) Extension par contiguïté à l’os à partir d’un foyer septique Voie hématogène lors d’une bactériémie réalisant une métastase septique (foyer infectieux à distance, au décours d’un acte invasif)

L’âge confère des particularités: Modification de la présentation clinique de l’état infectieux chez la personne âgée Le terrain entraîne des différences de présentation sémiologiques, microbiologiques et évolutives: Pathologies locales: arthropathie, arthrite inflammatoire chronique et microcristalline, escarres, troubles trophiques, artériopathie, insuffisance veineuse, neuropathie Pathologies générales: diabète, insuffisance respiratoire chronique, cardiaque, rénale ou hépatique, immunosuppression, neuropathie, rhumatismes inflammatoires chroniques et maladies de système, obésité, dénutrition Traitements associés: antibiothérapie préalable ou en cours, corticothérapie, traitements immunosuppresseurs, infiltration intra-articulaire de corticoïdes

QUAND DOIT- ON EVOQUER LE DIAGNOSTIC D’ UNE INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE ET DE PROTHESE ARTICULAIRE?

Le diagnostic clinique d’infection est classiquement évoqué devant la présence de signes locaux ou généraux: Signes articulaires: le plus souvent monoarthrite aiguë, plus rarement l’atteinte septique peut-être polyarticulaire (gonocoque, mycobactéries, brucellose, maladie de lyme…) Douleur ostéo-articulaire aiguë ou chronique d’horaire inflammatoire Syndrome rachidien d’horaire inflammatoire Douleur sur une prothèse articulaire (post-opératoire, subaiguë, brutale après un intervalle libre ) Descellement de prothèse articulaire Signes inflammatoires locaux Syndrome infectieux biologique Mais…

…Le diagnostic de l’infection peut-être difficile Les manifestations classiques peuvent faire défaut ou être masquées : chez le sujet âgé: fièvre prolongée, plainte douloureuse attribuée à une arthropathie préexistante troubles cognitifs et grabatisation altérant la communication signes cliniques atypiques, état sub-fébrile syndrome inflammatoire inexpliqué décompensation d’une pathologie générale

…Le diagnostic de l’infection peut-être difficile Les manifestations classiques peuvent faire défaut ou être masquées : Lors d’une antibiothérapie en cours ou interrompue récemment Lors d’une corticothérapie Injection intra-articulaire préalable de corticoïdes Rhumatisme inflammatoire chronique : PR … atteinte septique polyarticulaire+++ (rôle des traitements immunosuppresseurs) Décompensation du rhumatisme inflammatoire Altération de l’état général État subfébrile, fièvre prolongée

…Le diagnostic de l’infection peut-être difficile Présentation clinique insidieuse et tableau biologique peu franc: mycobactéries+++, germes peu virulents (SCN, corynébacterium…), infections fungiques Décompensation d’une pathologie générale pouvant révéler l’infection (Diabète+++) Douleur sur une prothèse articulaire / Descellement de prothèse articulaire sans fièvre, ni syndrome inflammatoire et douleur de type mécanique Absence de normalisation de la CRP en post-opératoire d’une chirurgie prothétique au délà du quinzième jour en l’absence d’autre foyers infectieux Problème de l’hématome post-opératoire d’une chirurgie prothétique, de l’écoulement post-opératoire, de la désunion de la cicatrice ou d’une cicatrice inflammatoire >1 mois de l’intervention?

QUE FAIRE EN PRATIQUE ?

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE

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DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE Les examens bactériologiques sont d’une importance capitale: Un diagnostic certain par l’isolement d’une ou plusieurs bactéries responsables de l’infection Traitement antibiotique ciblé et adapté selon l’antibiogramme et l’étude des tests de sensibilité aux antibiotiques Orientation sur une porte d’entrée ou foyer infectieux à distance La qualité des prélèvements, de leur transport jusqu’au laboratoire, et les techniques utilisées au laboratoire conditionnent le diagnostic bactériologique. L’exécution de ces prélèvements nécessite une étroite collaboration entre le clinicien, l’équipe médicale, le chirurgien et le microbiologiste

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE EXAMENS NON PERFORMANTS Fistule: Intérêt discutable Écouvillonage de l’orifice d’une fistule: À proscrire Problème d’un prélèvement souvent de mauvaise qualité Difficulté d’interprétation car souvent contaminé par la flore cutanée Aspiration profonde passant par le trajet fistuleux: Précédée d’une décontamination soigneuse de la peau et de l’orifice de la fistule Risque de contamination par la flore cutanée La culture systématique des liquides d’aspiration de redons

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE PONCTION ARTICULAIRE Examen performant, qui doit être réalisé dans des conditions  d’asepsie stricte et à distance d ’une éventuelle fistule La valeur prédictive négative parait supérieure à 95% et la valeur prédictive positive est estimée à 81%. Toutefois, dans de rares situations, lorsque la première ponction est négative et si le contexte est évocateur d ’une infection, une deuxième ponction peut s ’avérer positive Problème des faux positifs qui sont plus le fait de germes issus de la flore cutanée : nécessité de respecter des conditions d ’asepsie à réaliser si existence de signes d ’infection et non à titre systématique

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE PONCTION ARTICULAIRE Etude de Barrack (Barrack R. J Bone Joint Surg 1993): Ponction réalisée systématiquement chez 270 patients opérés d ’une PTH. Sur 260 ponctions qui ont permis de ramener du liquide articulaire: 36 étaient positives dont 4 seulement correspondaient à une infection vraie. taux de faux positifs de 94 % (S. epidermidis dans 21 cas et Propionibacterium acnes dans 4 cas) Etude de Phillips et Kattapuram (Phillips W. Clin Orthop Related Res. 1983): Sur 113 prothèses de hanches douloureuses (suspicion d ’infection, instabilité, descellement) ponction articulaire positive pour 29 patients prélèvements per-opératoires: infection vraie pour 7 patients taux de faux positifs: 76% (S. epidermidis, P. acnes, Streptococcus ou corynebacterium)

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE PRELEVEMENTS PEROPERATOIRES Prélèvements qui doivent être multiples (minimum 5 dans les infections sur prothèse articulaire), solides ou liquides au niveau des tissus macroscopiquement infectés ou suspects (pus, tissus, synoviale, liquide articulaire, os, fausses membranes, capsule, disque intervertébral…) La positivité d ’un prélèvement peropératoire ne témoigne pas nécessairement de la valeur pathogène du (des) germe(s) identifié(s) Etude de Barrack (Barrack R. J Bone Joint Surg 1993): Sur 270 réinterventions sur prothèse, la réalisation systématique de prélèvements peropératoires a conduit dans 54 cas (20%) à l ’isolement de 60 germes, dont S. epidermidis (58%). Prélèvements considérés comme des faux positifs car ne poussant qu ’en milieu liquide dans 48% des cas, absence de signes radiologiques, cliniques, macroscopiques et histologiques d’infection et absence de survenue d’infection après un recul de 2 ans sans antibiothérapie.

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE INTERPRETATION DES RESULTATS Facile: Tous les prélèvements sont positifs avec une même bactérie, connue pour son pouvoir pathogène Délicate: Un seul prélèvement positif: la présence d’une bactérie en culture ne signifie pas toujours que ce germe est responsable de l’infection Infection monomicrobienne, ayant plusieurs antibiogrammes (plusieurs phénotypes de résistance d’une même bactérie) Infection chronique plurimicrobienne associant des bactéries: d’espèces différentes culture lente, difficile, faible nombre de colonies Colonies ayant des morphologies différentes ou ayant perdu leurs caractéristiques

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE INTERPRETATION DES RESULTATS Délicate: Difficulté d’interprétation des résultats dans les infections sur prothèses articulaires: Aide histologique +++ Difficultés d’attribuer un caractère pathogène à des bactéries commensales cutanées, volontiers considérées au laboratoire comme étant des contaminants des cultures La présence des polynucléaires à l’examen direct est un bon indice de l’existence d’une infection mais présence inconstante

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE INTERPRETATION DES RESULTATS Stérilité des cultures: Patient sous antibiotique Prélèvements de mauvais qualité Transport trop long dans des conditions inappropriées Délai trop long entre le recueil et la mise en culture Milieux de cultures inappropriés (mycobactérie…) Prélèvement effectué dans une zone non concernée par le processus infectieux qui peut ne pas être homogène autour de l’implant. Problème des germes peu nombreux, déficients ou à croissance ralentie dans les infections chroniques sur matériel

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE LES AUTRES PRELEVEMENTS Les hémocultures: Trois paires (flacons aérobies et anaérobies) Systématique après un prélèvement per-opératoire ou ponction-biopsique discovertebral ou biopsie ostéo-articulaire (délai maximum < 4 heures, à répéter dans les 24 heures parfois et surtout en cas d’hyperthermie et/ou frissons) Prélèvements d’une porte d’entrée et recherche de foyers infectieux à distance

DEMARCHE DU DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION SUR PROTHESE A PARTIR DES PRELEVEMENTS PEROPERATOIRES

IMAGERIE : RADIOGRAPHIE Les signes radiologiques de l’infection ostéo-articulaire sont retardés par rapport aux signes cliniques et biologiques mais: La radiographie standard est un document référentiel incontournable, en particulier dans le suivi Diagnostics radiologiques différentiels: Spondylodicite inflammatoire post-opératoire, microcristalline, discopathie dégénerative Spondylodiscite inflammatoire des rhumatismes inflammatoires chroniques

IMAGERIE : RADIOGRAPHIE Diagnostics radiologiques différentiels: Arthrite inflammatoire, rhumatismale Aspects radiologiques trompeurs d’ostéomyélite orientant volontiers vers une pathologie tumorale Evolution dans le temps de l’aspect radiographique d’une prothèse non infectée: Apparition de zones de résorptions osseuses et de condensation. Zone de condensation en fuseau à l’extrémité de la prothèse Liseré péri-prothétique < 1mm, discontinu sans réaction endocorticale

IMAGERIE: SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Scintigraphie au téchnetium-99 m: Hyperfixation précoce mais non spécifique : Sensibilité > 90 % avec une Spécificité variable de 40 % à 70 % Hyperfixation prolongée physiologique d’une PTH : 12 mois après l’intervention 24 mois pour les prothèses non cimentées prolongées ++ pour les prothèses de genou

IMAGERIE: SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Scintigraphie au technétium-99m: > 10 % des patients gardent une fixation anormale à long terme en l’absence d’infection Présentations atypiques fréquentes dans les descellement non septique de prothèse: Difficulté pour différencier les deux complications Mais Devant une prothèse douloureuse, la VPN est entre 96% et 100%

IMAGERIE: SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Scintigraphie au citrate de Gallium: Fixation physiologique anormale persistante 5-6 mois après une intervention en l’absence de complications infectieuses Hyperfixation prolongée anormale en l’absence d’infection si les remodelages osseux restent intenses et inflammatoires: problème diagnostique Performance variable d’une équipe à l’autre car son interprétation est délicate La comparaison avec la scintigraphie au technétium est indispensable

IMAGERIE: SCINTIGRAPHIE OSSEUSE Scintigraphie au leucocytes marqués: Sensibilité élevée de l’ordre de 90 % VPN est forte ce qui permet d’éliminer une infection devant un examen négatif Mais Fixations faussement positives, dues à la présence d’un hématome, à une modification post-opératoire de la distribution de la moelle osseuse qui fixe normalement ces leucocytes marqués

IMAGERIE: IRM ET SCANNER L’apport de ces examens est incontestable dans la démarche diagnostique d’une infection ostéo-articulaire: Érosions osseuses Abcès des parties molles Cartographie des lésions Diagnostic de localisation, d’extension et de gravité pour l’IRM dans les spondylodiscites Guident le geste de ponction-biopsique

TRAITEMENT Mais Prévention: Détection et traitement des foyers infectieux à distance Prise en charge collégiale médico-chirurgicale: Antibiothérapie adaptée, reposant sur une documentation fiable Pas de place pour le traitement « à l’aveugle » sauf exception Mais Quel choix des antibiotiques? Quelle durée de l’antibiothérapie? Place et modalités de l’intervention chirurgicale? Quelle prévention pour les porteurs de prothèses? Quand stopper le traitement médical d’une infection ostéo-articulaire? Quand parler de guérison ou d’échec du traitement médical? Quelle stratégie thérapeutique chirurgicale dans les infections sur prothèse?

LES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES CONCLUSION: LES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES Type: Arthrite Ostéo-arthrite Ostéite Ostéomyélite Aiguë / Chronique Matériel: Ostéosynthèse Prothèse (type de matériel, ciment, avec / sans ATB) Précoce / tardive Primitive / Secondaire Terrain: FDR des infections Co-morbidité Intolérance aux ATB Effet secondaire des ATB Problème de défintions: Infection? Contaminant Guérison? Efficacité des ATB? Durée des ATB? Choix des ATB? Modalités et place De la chirurgie?... Contexte médico-légal Pauvreté des donnés de la littérature… Germes: « virulence » Résistance: Classique adaptative Coopération pluridisciplinaire : Médecin (médecin généraliste, rhumatologue, infectiologue... ) Chirurgien, microbiologiste, anatomopathologiste, radiologue, anesthésiste Encadrements: Kinésithérapeute, IDE…