Insuffisance rénale aigue Cours 5ème année médecine Faculté De Médecine De Constantine 24/11/2014

Insuffisance rénale aigue (IRA) Baisse brutale de la filtration glomérulaire Habituellement réversible après traitement Peut être oligoanurique (diurèse<400ml/24h) ou à diurèse conservée En pratique: élévation rapide de la créatinine (mais pas de valeur seuil  problème de définition)

Classification de RIFLE Proposée après une réunion d’experts (2004) Basée sur la créatinine plasmatique et la diurèse Diurèse Coefficient Filtration Glomérulaire (GFR) < 0,5 ml/kg/h pdt 6h Créatininémie × 1,5 ou Clcréat > 25% Risk < 0,5 ml/kg/h pdt 12h Créatininémie × 2 ou Clcréat > 50% Injury < 0,3 ml/kg/h ou anurie pdt 12h Créatininémie × 3 ou Clcréat > 75% Failure Perte complète fonction rénale > 4 semaines Loss Besoin d’épuration extra rénale > 3 mois End Stage Kidney Disease

L’ IRA s’oppose à l’ insuffisance rénale chronique (IRC) Diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire En pratique: baisse de la clairance de la créatinine, élévation de la créatininémie Peut aboutir à l’insuffisance rénale terminale nécessitant le recours à l’épuration extrarénale

Que faire devant une IRA? Donc … que faire devant une IRA???

Première question: existe-t-il un risque vital à court terme? Hyperkaliémie menaçante (>6,5 mmol/l)? Œdème pulmonaire (et anurie)? Choc? …. USI Acidose métabolique sévère (<12 mmol/l)? → Epuration extra-rénale urgente!

quel est le statut volémique ? Deuxième question: quel est le statut volémique ? Est-il en INFLATION ou en DEPLETION  poids  poids jugulaires saillantes veines périph. plates HTA hypotension, + marquée en orthostatisme oedèmes pli cutané persistant galop tachycardie crépitants pulm. extrémités cyanosées Stop IEC/sartans /AINS = accentuation de l’hypoperfusion rénale!

Troisième question: IRA ou IRC ? … ou IRA sur IRC ? Anamnèse: (Nycturie et polydipsie anciennes,..) Bilans biologiques antérieurs ? Hb basse, calcémie basse, PTH élevée Taille des reins à l ’écho < 10 cm … signes évocateurs de problème ancien

Rein 2 1 2 1.Pré-rénale fonctionnelle 2.Parenchymateuse organique 3.Obstructive 3

Classification anatomo-physiologique: a-IRA fonctionnelle ou pré-rénale problème de débit sanguin. b-IRA organique ou parenchymateuse -néphropathie vasculaire: lésion du vaisseau -glomérulonéphrite -nécrose tubulaire aigue -néphropathie interstitielle c-IRA obstructive ou post-rénale

existe-t-il une obstruction ? Quatrième question: existe-t-il une obstruction ? L ’obstacle doit être bilatéral (ou unilatéral si rein anatomiquement ou fonctionnellement unique) Y songer tout particulièrement - chez le patient âgé - avec ATCD prostatiques/ gynéco/ chir abdo - si anurie Diagnostic: - parfois à portée de main !!!! (globe) - écho: .dilatation des cavités: habituellement "virtuelles" .piège: « hypotonie » A réaliser au plus tard dans les 24 premières heures!

- idéalement en salle d'urgences!- Obstacle = drainage - idéalement en salle d'urgences!- Globe = sondage vésical Obstacle sus-vésical (p. ex rein unique avec lithiase urét): sonde(s) urétérales (JJ) ou néphrostomie percutanée ! Polyurie osmotique après levée d ’obstacle: hydrater ! La dilatation peut manquer au début ! La présence d'une diurèse n'exclut en rien l'obstacle ! Macrohématurie = caillots = risque d'obstacle La solution à l'obstacle: le drainage, par sonde dans les cas d'obstacle bas, par sonde JJ ou néphrostomie dans les autres cas. Il faudra appeler tjrs l'urologue. Se souvenir que pour le diqgnostic d'obstacle, la présence d'une diurèse n'exclut pas du tout le diagnostic, surtout sur des reins dèjà un peu abîmés, comme chez les patients âgés ou hypertendus, même si les urologues voudront le contraire, et insisteront pour une PBR… Problème récurrent. M^mwe chose….

Traitement : libérer les voies excrétrices par néphrostomie percutanée ou chirurgicale ou montée de sondes urétérales. Reprise brutale de la diurèse après la levée d'obstacle Normalisation peut être plus lente ou incomplète si l'obstacle a été prolongé ou surtout en cas d'infection associée. Pronostic : dépend de l'affection causale.

Cinquième question: existe-t-il une hypoperfusion rénale ? Rein fonctionnel mais insuffisamment perfusé Baisse réelle du vol plasmatique (hypovolémie absolue) Déshydratation (fièvre, pertes digestives) Hémorragie Syndrome néphrotique 3e secteur (occlusion…) Diurétiques Baisse de la pression artérielle (hypovolémie relative) Bas débit cardiaque Vasodilatation artérielle: cirrhose, sepsis !! Surtout si altération de mécanismes de compensation: prise d’AINS, IECA/ARB, IRC sous-jacente

Le rein est sain mais placé dans des conditions telles qu'il ne peut plus assurer ses fonctions normales, par la suite d'une hypoperfusion rénale. Exemples : les états de choc de toute origine (hémorragique, infectieuse, cardiogénique,...), hypovolémie par déshydratation extracellulaire (perte rénale ou extra-rénale de sodium), diarrhée, vomissement, diurétique insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose, certains médicaments : anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

Pronostic rénal : bon, évolution sans séquelle Traitement : consiste à corriger la perfusion rénale et traiter spécifiquement la cause responsable N.B : Lorsque le traitement a été trop tardif, une baisse de la perfusion rénale prolongée et importante, peut être responsable d'une insuffisance rénale aigue organique par nécrose tubulaire aigue.

Eléments suggérant une IRA pré-rénale: Examen clinique: hypoTA (orthostatisme!), tachycardie, hypoperfusion périphérique, pli cutané … !! signes d'hypervolémie si bas débit cardiaque Biologie sanguine: urée/créatinine > 40, hyperuricémie, hémoconcentration (si hypovolémie absolue) Rx thorax Biologie urinaire: idem si hypovolémie absolue ou relative! NaU < 20 mmol/L EF Na < 1% (EF Na = [U/Pna]/[U/Pcréat]) EF urée < 30% (utile si diurétiques!)

Diagnostic d’IRA pré-rénale sur hypovolémie absolue = Récupération rapide après volémisation!

Atteintes organiques au cours de l’IRA Glomérules Vaisseaux 4 parties histologiques distinctes et fonctionnellement importantes dans le rein Interstitium Tubules

Nécrose tubulaire aigue (ischémie prolongée, suite à une IRA fonctionnelle) La grande majorité d'insuffisances rénales aigues Spontanément réversible après une période d'insuffisance rénale aigue (5 à 15 jours) Guérison rénale complète Le seul but du traitement est d'assurer la survie du patient pendant la période d'insuffisance rénale aigue Anatomie (histologie) : Nécrose des tubules rénaux, les glomérules étant normaux

Causes: chocs : hémorragique, infectieux, cardiogénique, etc… hémolyses intravasculaires : erreur transfusionnelle, hémolyse infectieuse rhabdomyolyse : écrasement musculaire intoxication : métaux lourds, les solvants organiques, antibiotiques (les aminosides), produits de contraste iodés

Biologie: Absence d'hématurie (en l'absence de sondage urinaire) ni d'œdème Absence d'hypertension artérielle (en l'absence de remplissage vasculaire exagéré) Augmentation parallèle de l'urée et de la créatinine plasmatique Hyperkaliémie et l'acidose métabolique

Traitement Stade initial : Essayer parfois de provoquer une diurèse par des diurétiques (Furosémide à forte dose) une diurèse conservée permet souvent d'éviter de dialyser le patient pour surcharge hydrosodée Evolution : favorable (5 à 15 jours, parfois 3 semaines) marquée par : reprise de la diurèse diminution de la concentration de l'urée et de la créatinine

Nécrose tubulaire secondaire à une rhabdomyolyse

Nécrose tubulaire aigue d’origine ischémique

Autres néphropathies parenchymateuses glomérulonéphrites causes: maladies auto-immunes , infections diagnostic: HTA, protéinurie, hématurie Ponction biopsie rénale traitement: corticoïdes, immunosuppresseurs.. néphropathie vasculaire Thrombose ou embolie de l'artère rénale d'un rein unique , Thrombose des veines rénales du nourrisson , Microangiopathie thrombotique... néphropathie interstitielle causes: infection urinaire, immunoallergique, tumorale ponction biopsie rénale

Atteintes organiques au cours de l’IRA Microhématurie dysmorphique (avec cylindres) Protéinurie importante Parfois signes extra-rénaux Glomérulonéphrites Glomérulonéphrites prolifératives Lésions vasculaires Maladie des embols de cholestérol Microangiopathies thrombotiques Syndrome des antiphospholipides Epidémio Biologie Souvent signes extra-rénaux Néphrite interstitielle aiguë Immune: Sjögren, sarcoïdose,… Allergique: médicaments Infectieuse: Hantaan, leptospirose,… Sédiment pauvre Protéinurie modérée (Signes extra-rénaux) Epidémio Nécrose tubulaire aiguë Ischémique: hypovolémie sévère ou prolongée, contraste Toxique Septique

Néphropathie interstitielle aigue d’origine immunoallergique (rifampicine)

En cas d’allergie on peut observer un rash

Néphropathie glomérulaire aigue (maladie de Wegener)

En résumé: bilan face à une IRA AA: Causes de déshydratation? Médicaments? Contraste? Anurie? Colique néphrétique? Lombalgies bilat? Signes de maladie de système? Voyages? - Examen clinique VOLEMIE: hypo ou hyper SIGNES EXTRA-RENAUX: purpura, urticaire, livedo, arthrite, hémorragies, fièvre - Bio courante: cofo, CRP, iono, acide urique, protéines - 2 sédiments urinaires (prot, densité, sédiment) - iono urinaire (protéines, urée, créat, Na, K) avant éventuel Lasix - Echo reins: taille? dilatation cavités? Flux vaisseaux si Doppler

Si sédiment urinaire pauvre   Na urinaire bas Na urinaire haut < 20-30 mmol/l > 40 mmol/l en l’absence de diurétiques   pré-rénal? nécrose tubulaire / NIA?   essai de remplissage - si hypervolémie (NaCl 0,9%)  Lasix pas de Lasix sauf - réduire apports K, hypervolémie (subOAP) (500 ml + diurèse) Si sédiment actif (hématurie) et/ou protéinurie +++ appeler directement le néphrologue

Si l’IRA n’est pas expliquée La ponction biopsie rénale est indispensable

Elle dépend du type de l’IRA. De la fonction rénale antèrieure Evolution: Elle dépend du type de l’IRA. De la fonction rénale antèrieure Parfois si la perfusion du rein est rétablie rapidement, la fonction rénale peut se rétablir parfaitement Dans d'autres cas, le pronostic peut être très mauvais

Echo:taille des reins normale Insuffisance rénale Contexte, gravité Traitement symptomatique d’urgence Echo:taille des reins normale IRA Cavités fines Contexte, analyse des urines Cavités dilatées: Obstructive Dérivation en urgence fonctionnelle -Glomérulaire -Néphrite interstitielle aigue -IRA vasculaires

Prévention de l’IRA Connaitre les sujets à risque: Diabétiques Agés Athéromateux Insuffisants rénaux chroniques Polymédication

Prévention de l’IRA Connaître les médicaments à risque: Antibiotiques (aminoside, glycopeptide) Diurétiques Antihypertenseur (IEC) AINS Anticancéreux (cisplatine) Immunosuppresseur (ciclosporine) Lithium

Prévention de l’IRA Connaître les situations à risque: Déshydratation Hémorragie aigue Sepsis État de choc Produits de contraste iodé

Prévention de l’IRA Maintien d’une perfusion rénale efficace par contrôle de la volémie (s’aider de la courbe de poids, courbe tensionnelle, du bilan entrée-sortie) Si médicaments indispensables: adapter la posologie, contrôler les taux sanguins Si examen iodé indispensable: hydrater 12h avant

Traitement: En plus du traitement éventuel de la cause, une surveillance rapprochée et la mise des mesures suivantes sont nécessaires: Restriction des apports en eau, sodium et potassium selon le cas Assurer un apport calorique suffisant : 30 cal/Kg/j Apporter au moins 1 g/kg/jour de protides Lutte contre l'hyperkaliémie Lutte contre l'acidose métabolique Epuration extrarénale

Take-home messages insuffisance rénale aiguë _ Pathologie fréquente avec mortalité importante, à l'hôpital mais aussi long terme! Risque vital à court terme? (hyperkaliémie menaçante, OAP anurique, acidose métabolique grave) Examen des urines (sédiment ET ionogramme)= primordial! Echographie rénale = "obligatoire" Les 3 causes les plus fréquentes: déshydratation médicaments contraste iodé _ Adaptation des doses de médicaments _ Avis néphrologique dans tous les cas