ACTUALITÉS SUR LES ÉCHELLES DE SÉDATION ET DOULEUR Antoine Gros, Réanimation médico-chirugicale, Centre Hospitalier de Versailles

Aucun conflit d’intérêt à déclarer ACTUALITÉS SUR LES ÉCHELLES DE SÉDATION ET DOULEUR Pourquoi utiliser des échelles ? Quelles sont les échelles recommandées ? Quelles sont les échelles actuellement utilisées ? Quels sont les autres moyens d’évaluation de la sédation ? Aucun conflit d’intérêt à déclarer

Pourquoi utiliser des échelles de sédation-analgésie en réanimation ? EXCESSIVE INSUFFISANTE Douleur Inconfort Anxiété Désadaptation VM Déconnexion circuit Insécurité Abords veineux

Pourquoi utiliser des échelles de sédation-analgésie en réanimation ? EXCESSIVE INSUFFISANTE Durée Séjour Durée Ventilation Incidence PAVM Mortalité?

Pourquoi utiliser des échelles de sédation-analgésie en réanimation ? Etude monocentrique randomisée Protocole de sédation dirigée par les infirmières utilisant l’échelle de RAMSAY (n=162) vs Sans protocole de sédation (n=159) Brook, CCM, 1999

5183 patients ventilés > 12h 3540 patients (68%) sédatés > 3h/jour Durée de sédation = 3 jours [2-6] Utilisation d’une sédation-analgésie: Allongement de la durée de VM Allongement de la durée de sevrage Allongement de la durée de séjour en réanimation Arroliga, Chest, 2005

Pourquoi utiliser des échelles de sédation-analgésie en réanimation ? Etude monocentrique Avant-Après Protocole de sédation dirigée par les infirmières utilisant l’échelle ATICE (n=102) Diminution de 57% de la durée de Ventilation Mécanique 4,4 jours vs 10,3 jours, p<0,05 De Jonghe, CCM, 2005

Pourquoi utiliser des échelles de sédation-analgésie en réanimation ? Etude observationnelle multicentrique 44 services de réanimation Analyse post-hoc Payen, Anesthesiology, 2009

Pourquoi utiliser des échelles de sédation-analgésie en réanimation ? Les signes vitaux (FC, FR, PA…) Indicateurs non valides de douleur Ne peuvent pas être utilisés seuls Utilisés uniquement comme signal pour débuter une autre évaluation de la douleur Détection de la douleur par échelle comportementale Barr, CCM, 2013

RECOMMANDATIONS SUR LES échelles de sédation-analgésie Sauder, AFAR, 2008 Barr, CCM, 2013

échelles DE DOULEUR Echelles visuelles Chez le patient conscient, coopérant, capable de communiquer et d’auto-évaluer sa douleur Douleur significative si EVA > 3 (0-10) Plusieurs types:

échelles DE DOULEUR Chanques, Pain, 2010

échelles DE DOULEUR Behavorial Pain Scale (BPS) Chez le patient intubé Douleur significative si BPS>5 (3-12) Payen, CCM, 2001

échelles DE DOULEUR Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) Validé initialement chez les patients de chirurgie cardiaque Utilisé chez les patients incapables de parler Douleur significative si CPOT>2 (0-8) Possible uniquement si fonction motrice intacte et absence d’atteinte cérébrale altérant le niveau de conscience Gélinas, AJCC, 2006

échelles DE DOULEUR D’après Gélinas, AJCC, 2006

échelles DE DOULEUR D’après Gélinas, AJCC, 2006

Echelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS) échelles DE sédation Score de Ramsay Objectif 2-3 Echelle de vigilance-agitation de Richmond (RASS) Objectif -2 à 0 Ramsay, BMJ, 1974 Sessler, AJRCCM, 2002 Chanques, AFAR, 2006

échelles DE sédation Echelle française évaluant sédation et douleur: ATICE De Jonghe, CCM, 2003

En pratique % Payen, Anesthesiology, 2007 Constantin, AFAR, 2010 SRLF Trial Group, AIC, 2013

En pratique Echelles de douleur utilisées Chez le patient non communicant: BPS (80%) Chez le patient communicant: Echelle visuelle analogique (98%) SRLF Trial Group, AIC, 2013

Autres méthodes d’évaluation Chez le patient curarisé: évaluation fonction cérébrale Indice Bispectral (BIS) Échelle de 0 à 100 Grande variabilité en réanimation Artefacts nombreux (réchauffeurs, EMG) Chez le patient à risque d’activité épileptique / Burst-suppression EEG continu Interprétation? Barr, CCM, 2013

CONCLUSION Echelles d’évaluation de sédation et douleur: Utilisation SYSTEMATIQUE primordiale Pour la douleur: Echelle numérique, BPS, CPOT Pour la sédation: RASS, SAS, ou ATICE Objectifs de sédation: de plus en plus légère Patient éveillé et calme

Mehta, JAMA 2012

Cochrane Library, 2014