Neuropathies focales compressives et microtraumatiques

Neuropathies canalaires et micro-traumatiques Atteintes monotronculaires liées à une compression (étirement), le plus souvent chronique, d’un tronc nerveux périphérique en un endroit où il est particulièrement vulnérable en raison des structures anatomiques qui l’entourent - un défilé : défilé thoraco-brachial (TOS) - un canal ostéo-ligamentaire : canal carpien - une boutonnière aponévrotique : émergence sous-cutanée du nerf péronier superficiel - une arcade d’insertion : arcade de Fröhse - une aponévrose musculaire : aponévrose du m. flexor carpi ulnaris (canal cubital)

Neuropathies canalaires et micro-traumatiques Parfois, un élément étiopathogénique supplémentaire intervient pour comprimer le tronc nerveux : - muscle accessoire : anconé accessoire - bande fibreuse ou structure osseuse anormale : côte cervicale et/ou bande fibreuse costo-claviculaire - modification du contenant ou du contenu traumatique : cal osseux hypertrophique rhumatologique : PR endocrinienne : hypothyroïdie - augmentation de la susceptibilité nerveuse à la compression : HNPP, diabète

Neuropathies canalaires Sports à risque Base-ball, football américain : littérature anglo-saxonne Tennis : n. sus-scapulaire et de Charles Bell Volley-ball : n. sus-scapulaire Cyclisme : n. ulnaire et honteux interne

Neuropathies canalaires Régions à risque Epaule (mouvements d’amplitude et de vitesse d’exécution extrêmes) : plexus brachial, n. sus- scapulaire et de Charles Bell Poignet (compression externe, flexion-extension répétées) : n. ulnaire et médian Pied (zone d’appui) : nerfs interdigitaux

Nerf médian Origine des fibres motrices racines C6C7C8D1, TPS-TPM-TPI, TSAE-TSAI Origine des fibres sensitives racines C6C7, TPS-TPM, TSAE

Nerf médian : sites de compression Poignet : Syndrome du canal carpien Avant-bras : syndrome du nerf interosseux antérieur (NIA : flexor pollicis longus , flexor digitorum profundus , pronator quadratus ) - syndrome canalaire  ? - Parsonage et Turner - trauma ou compression intrinsèque Coude : Syndrome du rond pronateur ?, Lacertus fibrosus ?, Syndrome de l’apophyse sus-épitrochléenne ?

Syndrome du canal carpien Epidémiologie - 70% de femmes - bilatéral dans 50% des cas - main dominante plus souvent atteinte (66%) - pic d’incidence entre 40 et 60 ans (exceptionnellement chez l’enfant) - prévalence entre 3 et 5% - 120.000 intervention en France/an

Syndrome du canal carpien Étiologie Connu depuis 1865 sur le plan clinique (Paget) et 1913 sur le plan anatomique (autopsie de Marie et Foix). Compression chronique (et parfois aiguë) du nerf médian dans le canal carpien Très souvent idiopathique Facteurs prédisposants : Réduction de l’espace du canal carpien ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PR (23-70% des patients) cal hypertrophique et remaniements dégénératifs des fractures du poignet tophi goutteux kyste arthrosynovial, tumeur, anévrysme

Syndrome du canal carpien Étiologie Augmentation de la susceptibilité nerveuse à la pression diabète (20% des patients) neuropathie tomaculaire (100% des patients) Divers grossesse, lactation hypothyroïdie (rarement l’hyperthyroïdie) par accumulation de tissu myxœdémateux amyloïdose primaire IRC et dialyse par accumulation de 2-microglobuline canal carpien héréditaire (neuropathie tomaculaire, amyloïdose familiale,) infections : lyme, arthrite

Syndrome du canal carpien Étiologie Travail manuel lourd et/ou répétitif - responsable d’une augmentation de la pression intracanalaire ou d’une diminution de l ’espace du canal carpien, aggravant des situations où d’autres facteurs prédisposants sont présents (obésité, sténose congénitale du canal carpien) - flexion-extension répétés du poignet - appui prolongé ou anormal sur la main (vélo) - activité répétitive des doigts - activité de préhension forcée - vibrations

Syndrome du canal carpien Étiologie Canal carpien aigu fracture de Pouteau Colles et luxation du poignet (semi-lunaire), AR avec hyperflexion du poignet contre le volant (symptômes dans la semaine qui suit l’accident) hématome (hémophiles, anticoagulant) infection (ténosynovite suppurative aiguë) exacerbation aiguë d’une PR travail manuel lourd inhabituel (probablement chez des patients qui ont un facteur prédisposant)

Syndrome du canal carpien Clinique De loin la neuropathie tronculaire focale la plus fréquente Début le plus souvent insidieux. Paresthésies dans le territoire digital du nerf médian (R1-R4, R3, R2-R3, dans tous les doigts, dans tous les doigts sauf R5 quand on réinterroge les patients) d’abord nocturnes (augmentation de volume des franges synoviales par stase veineuse ? malposition ?), durant certaines activités ensuite (clouer, conduire un véhicule, lire, peindre, tricoter...) et enfin permanentes

Syndrome du canal carpien Clinique Douleurs (crampe, fatigue, endolorissement) : poignet, avant-bras, bras et région scapulaire parfois augmentées par la flexion du poignet et améliorées par le secouement de la main Déficit sensitif (sensibilité tactile légère et/ou à la piqûre) maximum à l’extrémité des doigts (surtout R3), rechercher un split R4 absent chez 20-50% des patients parfois hyperesthésie Déficit moteur modéré fréquent et atrophie thénarienne (cas sévères)

Syndrome du canal carpien Clinique Tinel, Phalen et Phalen inversé : nombreux F+ et F- Test de compression carpienne (30’’) : sensibilité 87%, spécificité 90%

Syndrome du canal carpien Diagnostic différentiel Radiculopathie C6-C7 paresthésies de la face dorsale des doigts rarement bilatérales et aggravées la nuit douleurs cervicales et thoraciques améliorées par le repos et aggravées par le valsalva jamais de split R4 jamais de déficit moteur des muscles thénariens ROT pathologiques Syndrome de Raynaud troubles sensitifs de tous les doigts aggravés par le froid Algoneurodystrophie/SDRC TOS et syndromes canalaires du nerf médian au coude

Syndrome du canal carpien Diagnostic différentiel Pathologie centrale Lacunes ou embolies thalamiques (paresthésies constantes y compris souvent autour de la bouche) AIT dans le territoire de la carotide épilepsie focale migraines

SCC: ENMG Stratégie - Confirmer la lésion focale du nerf médian dans le CC - Préciser la sévérité : modérée, moyenne, sévère, totale Anomalies attendues - EMG : signes neurogènes au niveau du m. abductor pollicis brevis (formes moyenne et sévère) - Neurographie sensitive : stimulation palmaire/détection au dessus du canal carpien : ralentissement de la conduction sensitive à travers le canal carpien et diminution de l’amplitude du potentiel sensitif en fonction du degré de perte axonale - Neurographie motrice : - stimulation au dessus du canal carpien/ détection thénarienne: allongement de la LDM du n. medianus - diminution de l’amplitude du potentiel moteur (formes sévères) Pamètres normaux attendus - ENMG dans les autres territoires tronculaires

Syndrome du canal carpien Traitement Attelle à porter la nuit 1 à 2 infiltrations du canal carpien Chirurgie : première intervention en 1933 à la Mayo Clinic Cas particuliers : grossesse : attelle, 1 à 2 infiltrations hypothyroïdie et acromégalie : traitement conservateur + traitement de l’endocrinopathie, chirurgie en cas d’échec canal carpien aigu : chirurgie immédiate

Nerf radial Anatomie - Nerf de l’extension coude, poignet, doigts - Origines C6C7C8D1, TPS-TPM-TPI, TSP

Nerf radial Sites de compression - espace huméro-tricipital (triangulaire) : respect du triceps sauf vaste externe - gouttière de torsion humérale : respect du triceps - entre le vaste externe et l’humérus respect du triceps - tunnel radial (NIP) respect du triceps, brachioradial, et de la br. terminale sensitive - Poignet : atteinte de la branche terminale sensitive (syn de Wartenberg)

Nerf radial Gouttière de torsion humérale : - compression habituellement nocturne (paralysie des amoureux) et favorisée par un sommeil pathologique (somnifères/alcool) - déficit moteur et sensitif dans le territoire du nerf radial (respect du triceps) - diagnostic clinique et électrophysiologique - traitement conservateur : kine/attelle

Nerf radial Tunnel radial (NIP) - arcade proximale du chef superficiel du muscle supinator (arcade de Fröhse) qui se fibrose avec l’âge + mouvements répétés de PRONO-supination résistée - paralysie/parésie des m. ext. des doigts et abducteurs du pouce - prodrome douloureux au niveau du coude et/ou de l’avant-bras (50% des cas) - long supinateur, triceps et br. terminale sensitive : OK - traitement chirurgical

Nerf radial Névrite de Wartenberg - atteinte de la branche sensitive distale - mécanisme microtraumatique - menottes - volley-ball, karaté - parfois associé à une tendinite de De Quervain

Thoracic Outlet Syndrome (TOS) Anatomie Espace comprenant : - 1ère côte - sommet pulmonaire - clavicule - plexus brachial - artère sous-clavière - veine sous-clavière Formes cliniques TOS neurologique vrai TOS artériel TOS veineux TOS neurologique discuté parfois associés à des degrés variables

TOS vasculaire Forme majeure - unilatéral - anomalie osseuse (côte cervicale complète) comprimant l’ar. sous clavière => dilatation anévrismale post-sténotique => thrombus dans les parois de l’anévrisme => embolie distalement => ischémie de la main et des doigts avec douleurs +++ - intervention en urgence

TOS vasculaire Forme mineure - adultes jeunes - hyperabduction : compression du 1/3 distal de l’ar. axillaire par la tête humérale ou de l’ar. sous-clavière par le tendon du petit pectoral entre la clavicule et la 1ère côte - ischémie distale exceptionnelle Forme veineuse - sujets jeunes - activité vigoureuse du M.Sup. - thrombose de la veine sous-clavière et de la veine axillaire - installation brutale : cyanose, œdème, fatigue et douleur de l’extrémité du M.Sup.

TOS neurologique vrai Compression et/ou élongation des branches antérieures des nerfs rachidiens C8 et D1 ou du TPI Bande fibreuse tendue entre une côte cervicale/ apophysomégalie C7 et la première côte Scalène antérieur fibreux

TOS neurologique vrai Côte cervicale - 0,5% de la population (80% de formes bilatérales) - 10% présentent des symtômes variés - TOS neurologique vrai : < 10% (incidence de 0,1- 0,4%) Femmes > hommes Symtômes sensitifs et moteurs peu marqués Atrophie thénarienne importante au moment du diagnostic

TOS neurologique vrai Diagnostic différentiel - neuropathie tronculaire du nerf médian (canal carpien souvent opéré à tort) et du nerf ulnaire - lésions du TPI ou du TSAI : hématomes et faux anévrismes souvent iatrogènes, infiltration maligne, tumeur primitive - radiculopathie C8 et D1 - médullopathie cervicale Exploration complémentaire - RX cervicale : anomalie osseuse; mais le diagnostic reste plausible en son absence - SCAN, IRM : radiculopathie ou médullopathie cervicale - exploration vasculaire : doppler, phlébographie - ENMG

TOS neurologique vrai : rappels ENMG TOS SCC C8 Ulnaire coude Réd. Ampl PEM C.Abd.I Oui +++ Oui Non Réd. Ampl PEM Abd V Réd. Ampl PEM 1er IO Aug. LDM médian Oui/Non Aug. LDM ulnaire Altération médian sensi. Altération ulnaire sensi. Oui + Altération BCI C.Abd.I neurogène +++ Abd V et 1er IO neurogène Oui ±

TOS neurologique vrai Chirurgie - abord sus-claviculaire - section de la bande fibreuse - côte ruginée sans résection, si la côte elle-même n’est pas source de compression nerveuse - dans le cas contraire, résection de la côte + section des scalènes ant. et moyen

TOS neurologique discuté Déséquilibre musculaire, tendineux et/ou ligamentaire - femmes au long cou et aux épaules tombantes (symptômes aggravés par la traction du bras vers le bas et améliorés par l’élévation) - arrêt du sport - traumatisme unique (AR) ou microtraumatismes multiples (sports, activités professionnelles) Bande fibreuse et anomalies des scalènes Paresthésies et douleurs dans le territoire du TPI et parfois du TPS Rééducation (chirurgie en cas d’échec ?)

TOS neurologique discuté Clinique : - signe d’Adson : 80% de faux + - sensibilité du creux sus-claviculaire - Chandelier - souffle sus-clavier ou axillaire lors de la manœuvre de Wright Iconographie, ENMG, PES : normaux Traitement : rééducation selon la Mayo Clinic

Nerf de Charles Bell (nerf thoracique long) : anatomie Issu des branches ventrales des 5e, 6e et 7e nerfs rachidiens cervicaux

Nerf de Charles Bell : étiologies Aiguës - traumatismes aigus de l’épaule ou de la paroi thoracique latérale : chute, AR, sports (football américain, basket-ball, lutte) - chirurgie axillaire : thoracotomie, mastectomie, 1ère côte Chroniques : microtraumatismes par étirement - couper du bois à la hache - golf, tennis, lancement du disque, body-building - havresac (fréquent à l’époque des miliciens) Parsonage et Turner - atteinte isolée ou associée à d’autres territoires

Nerf de Charles Bell : clinique Faiblesse et déficit fonctionnel : abduction et élévation du bras > 90° Douleur sourde de l’épaule Douleur intense suggère un syndrome de Parsonage et Turner Décollement de l’omoplate (parfois isolé) - au repos - à l’élévation du bras - poussée sur un mur, M.Sup. tendu (alternativement G puis Dr) Atteinte bitronculaire fréquente au tennis et au volley-ball : n. de Charles Bell + n. sus-scapulaire

Lésion du n. spinal Lésion du n. de Charles Bell

Nerf de Charles Bell Diagnostic différentiel - Faiblesse du trapèze - Dystrophie musculaire - Radiculopathie C7 - Fracture de l’omoplate avec désinsertion du m. grand dentelé ENMG - Électrode aiguille au niveau des digitations costales - Stimulation au point d’Erb et au creux axillaire

Nerf de Charles Bell : traitement Physiothérapie - renforcement des stabilisateurs de l’omoplate (trapèze et rhomboïdes) - exercices d’abduction active du bras au dessus de la tête en décubitus dorsal (limitation du décollement de l’omoplate par le poids du corps) - puis pompages, puis presse - étirements du grand dorsal, angulaire de l’omoplate, petit pectoral, rhomboïdes Repos, orthèses ? Transferts tendineux en l’absence de récupération après 2 ans d’évolution (petit et grand pectoral, rhomboïdes, grand rond) Pronostic : bon entre 9 mois et 2 ans

Nerf sus-scapulaire : anatomie Se détache du tronc primaire supérieur du plexus brachial et contient des fibres issues de C5 et C6 Passe dans l’échancrure coracoïdienne en dessous du ligament coracoïdien (trajet en baïonnette), distribue 1 ou 2 branches motrices au muscle sus-épineux et des rameaux sensitifs vers la bourse sous-acromiale, en arrière de l’ar. acromio-claviculaire et à la partie supérieure de l’ar. scapulo-humérale

Nerf sus-scapulaire : anatomie Contourne le bord externe de l’épine de l’omoplate où il est appliqué par le ligament (inconstant) spino-glénoïdien (réflexion à 90° vers le bas), envoie des branches sensitives vers la partie postérieure de l’ar. scapulo-humérale et aboutit dans la fosse sous-épineuse où il se ramifie dans le muscle sous-épineux

Nerf sus-scapulaire : étiologies Traumatismes aigus - rare : fracture de l’omoplate, traumatisme contondant de l’épaule, luxation, arthroscopie, rotation brutale vers l’avant de l’omoplate Compression : - kyste au niveau de l’échancrure coracoïdienne - kyste du bourrelet glénoïdien - cal Microtraumatismes par le ligament coracoïdien (parfois calcifié) ou spino-glénoïdien - base-ball (lanceur), tennis, volley-ball, javelot - défilé congénitalement étroit

Nerf sus-scapulaire : clinique Amyotrophie, faiblesse et déficit fonctionnel : abduction (sus-épineux) et/ou rotation externe (sous-épineux) Une atteinte au niveau de l’échancrure coracoïdienne s’exprime habituellement par un déficit des m. sus et sous- épineux; mais une atteinte isolée de l’un ou de l’autre reste possible (somatotopie des fibres nerveuses) Douleurs sourdes parfois insomniantes à la face postéro- externe de l’épaule, parfois irradiées au bras ou à la nuque, souvent aggravées par l’adduction horizontale croisée du bras (signe de Koppel et Thomson sensibilisé par la rotation externe du bras) Douleur à la pression du pouce sur l’échancrure coracoïdienne ou le bord externe de l’épine de l’omoplate Douleurs intenses suivies d’une amyotrophie sévère suggèrent un syndrome de Parsonage et Turner

Nerf sus-scapulaire Diagnostic différentiel - PSH avec parfois rupture tendineuse et amyotrophie de non-usage - Radiculopathies C5, C6 - Arthropathie acromio-claviculaire, en particulier si le signe de Koppel et Thomson est positif Exploration complémentaire - Arthroscan, IRM (kyste ?) - ENMG

Nerf sus-scapulaire : traitement Repos Infiltrations antalgiques, ponction d’un éventuel kyste kiné de rééducation éventuellement guidée par l’isocinétisme et électromyostimulations des muscles dénervés et agonistes (deltoïde, petit rond) Exploration chirurgicale des 2 sites de compression canalaire (même si seul le m. sous-épineux est atteint) si l’évolution reste défavorable avec déficit fonctionnel persistant et des douleurs importantes : - section du ligament - neurolyse Pronostic - bon si diagnostic et traitement précoce - évolution favorable en 3 à 6 mois

Nerf sus-scapulaire et sports Lésion très fréquemment observée et souvent ignorée des joueurs de tennis et de volley-ball - 12,5% des 96 joueurs des championnats d’Europe de volley-ball en 1985 (Ferretti 1987) 3 types de mouvement en cause 1. rétropulsion horizontale du moignon avec rotation externe du bras (armé d’un javelot, phase initiale du service de tennis et de volley-ball) 2. antépulsion du moignon avec rotation interne du bras (phase terminale du service de tennis et du smash de volley-ball) 3. adduction horizontale (revers au tennis, particulièrement traumatisant lorsqu’il est pratiqué à une seule main)

Nerf ulnaire racines C8D1 Anatomie : branches - bras : 0 - avant-bras m. flexor carpi ulnaris (10 cm sous l’épitrochlée) m. fléchisseur profond des doigts branche cutanée palmaire branche cutanée dorsale (5 cm au dessus du poignet) - poignet branche terminale superficielle branches hypothénarienne branche profonde

Nerf ulnaire racines C8D1 Au poignet, accompagné d’une artère (mais sans tendon), le nerf entre dans le canal de Guyon entre le pisiforme et l’apophyse unciforme de l’os crochu.

Neuropathies ulnaires au coude Etiologies - Fractures du coude anciennes : moins bonne protection dans la GEO, cal, angulation anormale - Déformations du coude liées à une PR, arthrose, Paget, anomalies congénitales (cubitus valgus, GEO insuf. creusée) - Traumatisme aigu - Subluxation du n. ulnaire - Compression externe - patients anesthésiés - lit forcé, patients comateux - appui prolongé ou répété sur les accoudoirs d’une chaise, fauteuil, chaise roulante, rebord d’une fenêtre de voiture - Flexion prolongée ou répétée du coude - pendant le sommeil - immobilisation coude fléchi

Neuropathies ulnaires au coude Etiologies - Compression intrinsèque - kyste, lipome, fibrolipome, tumeur à cellules géantes - anconé accessoire (rare; mais traitement chirurgical obligatoire) - bande fibreuse - apophyse sus-épitrochléenne - canal cubital : compression par le bord de l’aponévrose du m. flexor carpi ulnaris épaissi ou fibrosé (aggravé par les flexions répétées du coude) - Idiopathique

Neuropathies ulnaires au coude Clinique - Symptômes sensitifs (paresthésies, dysesthésies) au niveau de la main et des doigts : +++ - Douleurs : moins souvent, moins bien localisées, plus diffuses ou parfois rapportées de façon très précise au bord interne du coude - Faiblesse musculaire variable : d’absente à la griffe cubitale (parfois sans plainte sensitive, notamment si PNP sous-jacente) - Déficit sensitif variable; mais qui ne s’étend jamais proximalement au delà de 2 cm au dessus du pli du poignet - Signe de Tinel au coude (percussion légère)

Neuropathies ulnaires au coude Diagnostic différentiel - SLA, amyotrophie spinale monomélique, syringomyélie, médullopathie cervicarthrosique - Radiculopathie C8 ou D1 (CBH) : rare - Plexopathie (TPI, TSAI) : TOS, Pancoast Tobias (CBH), fibrose post-radiothérapie, plexopathie brachiale idiopathique - MMN Exploration complémentaire - RX/écho, IRM (kyste, tuméfaction nerveuse) - Mais, un gonflement fusiforme du n. ulnaire derrière la GEO est retrouvée dans 50% de 400 autopsies - ENMG

Neuropathies ulnaires au coude Traitement - Conservateur : éviter les compressions externes et les flexions du coude (prolongées ou répétées), protection mousse, attelle - Chirurgie 4 cas de figure 1. Désorganisation ostéoarticulaire importante 2. Compression intrinsèque par une masse 3. Subluxation importante 4. Neuropathie idiopathique - traitement conservateur, protection mousse et/ou port nocturne d’une attelle - chirurgie : si le patient continue de s’aggraver (la difficulté étant qu’il ne faut pas opérer une lésion trop sévère ou trop ancienne)

Neuropathies ulnaires au poignet Etiologies - Compression externe : cyclistes, utilisation intensive des jeux vidéo ou de la souris d’un PC - Compression intrinsèque : kyste palpable au niveau du canal de Guyon ou impalpable et comprimant la branche profonde - Traumatisme aigu du poignet - Lipome, ligament, calcinose et sclérodermie, tumeur à cellules géantes, anomalies musculaires, fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu, anévrisme de l’ar. ulnaire

Neuropathies ulnaires au poignet Exploration complémentaire - Echo, IRM - ENMG Traitement - Suppression du geste nocif - chirurgie - lésion sévère et évolutive - détection d’une masse

Neuropathies canalaires ou compressives des M.Inf Syndrome de Morton Syndrome du tunnel tarsien Atteinte du nerf tibial antérieur à la cheville Atteinte du nerf SPE à la tête du péroné Méralgie paresthésique

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