Troubles anxieux et névrotiques Patrick MENU CCA psychiatrie patrickmenu@bct.aphp.fr

PLAN I/ Historique II/Anxiété normale et anxiété pathologique III/ Symptômes et syndromes anxieux IV/ Troubles anxieux V/ Trouble de l’adaptation

I/ Historique

Historique: Névrose et Psychanalyse Modèles psychanalytiques Les conflits intra-psychiques sont à l'origine de l'angoisse. Symptômes ont un sens et expriment un mode de résolution pathologique de ces conflits.

Historique: Névrose et Psychanalyse Cette angoisse peut, chez certains patients, être pathologique et être à l'origine d'une névrose: névrose d'angoisse si l'angoisse est libre et flottante, névrose phobique si l'angoisse est déplacée sur des objets ou des situations, névrose hystérique si l'angoisse est déplacée sur le corps névrose obsessionnelle si l'angoisse est déplacée sur des contenus psychiques.

Historique Concept récent (DSM III) Systèmes internationaux de classification critériologique: DSM, CIM Instruments descriptifs dits « athéoriques ».

Historique: Nouveaux modèles Modèles psychologiques: cognitivo-comportementaux Modèles neuro-anatomiques: système limbique et cortex cérébral. Modèles biologiques: système nerveux autonome ou neurotransmetteurs (noradrénaline, sérotonine, GABA notamment) Modèles génétiques.

II/ Anxiété normale et anxiété pathologique

Anxiété normale L’anxiété est une émotion ressentie par tous les individus. L’anxiété normale est une réponse adaptée à une situation menaçante. Elle a une fonction d’adaptation.

Anxiété pathologique Réponse inappropriée à un stimulus donné par son intensité ou sa durée ainsi que par la souffrance et le dysfonctionnement qu’elle entraîne.

L'anxiété: entité complexe L'anxiété peut être le symptôme central d'un authentique trouble anxieux, les troubles anxieux étant nombreux et qualitativement différents L'anxiété peut aussi être l'un des symptômes de nombreuses pathologies mentales ou médicales L'anxiété est aussi un élément du fonctionnement psychique normal.

III/ Symptômes et syndromes anxieux

Anxiété ou peur ? Peur: associée à un objet particulier, signal d'alerte physiologique, informant d'un danger imminent et préparant l'individu concerné à répondre à une menace extérieure objective. Anxiété: réponse à une menace vague, imprécise et mal définie. « l'anxiété est une peur sans objet »  (Janet)

« Sentiment pénible d'attente » (Janet) « Sentiment pénible d'un danger imprécis et mal définissable » (Guyotat) Etat d'alerte et d'hypervigilance involontaire, Sentiment de crainte et d'appréhension diffus, subjectif et désagréable. Fond anxieux est souvent permanent.

Des symptômes psychiques sensation de tête vide, troubles cognitifs, dépersonnalisation, déréalisation, dissociation

Des symptômes somatiques: sensation de malaise, céphalées, vertiges, tremblements, sueurs, hyperréflexie, paresthésies des extrémités, hypertension, palpitations, sensation de boule dans la gorge, sensation de poids sur la poitrine, douleurs précordiales, douleurs abdominales, nausées, diarrhée, polyurie, pollakiurie...

Attaque de panique Début brutal, de manière inopinée, période bien délimitée, appréhension intense ou terreur, symptômes somatiques: dyspnée, palpitations, gêne ou douleurs thoraciques, sensation de boule dans la gorge… symptômes cognitifs: peur de devenir fou, peur de mourir, peur de perdre le contrôle...

Anxiété chronique Manifestations psychiques: hypervigilance, attente anxieuse, ruminations pessimistes, distractibilité… Manifestations somatiques: hyperexcitabilité, hyperesthésie, tension motrice, troubles neurovégétatifs… Durée > 6 mois

Phobies Craintes angoissantes spécifiques déclenchées par un objet ou une situation n'ayant pas en eux-mêmes un caractère dangereux, conduites d'évitement caractéristiques, au-delà du contrôle volontaire.

Obsessions Irruption récurrente d'un sentiment, d'une idée, d'une tendance, apparaissant au sujet comme un phénomène morbide, et absurde, persistant malgré ses efforts pour s'en débarrasser (lutte anxieuse) souvent associées aux compulsions

Obsessions Obsessions phobiques: Sujet assiégé par la pensée d’un objet ou d’une situation qu’il craint (ex: crainte de la saleté) Obsessions idéatives: « folie du doute » (questions métaphysiques, erreur…) Obsessions impulsives: crainte d’un passage à l’acte absurde ou criminel.

Compulsions Actes auxquels le sujet se sent contraint, dont il reconnaît le caractère absurde, ridicule et gênant mais qu'il ne peut s'empêcher d'accomplir de façon répétitive. Souvent liés à une obsession (soulager l’anxiété)

IV) Trouble anxieux

Epidémiologie Parmi les plus fréquents des troubles mentaux. Chronique: prévalence 6 mois proche de vie. Prévalence vie entière: jusqu’à 25 % Prédominance féminine variable selon les troubles. Evolutifs

Etiologie Le plus souvent inconnu Composante génétique importante Evènements traumatiques précoces Explication psychanalytique: conflits inconscients, refoulement, déplacement Explication cognitivo-comportementale: vulnérabilité, renforcement, exposition Explication neuro-biologique: hypersensibilté de l’amygdale et l’hyppocampe….

Correspondance Clinique/DSM 4 Névrose d’angoisse/TAG, TP Névrose phobique/Trouble phobique, agoraphobie Névrose obsessionnelle/TOC Névrose dépressive/Dysthymie

1) Trouble Panique avec ou sans agoraphobie survenue d’attaques de panique récurrentes, inattendues et spontanées, en dehors de danger persistance, pendant au moins un mois, par la crainte anticipatoire d'avoir une autre attaque de panique ou des préoccupations à propos des conséquences possibles de ces attaques.

Trouble Panique Anxiété anticipatoire: Crainte d’être en proie à une AP. Agoraphobie: Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d'où il pourrait être difficile de s'échapper ou dans lesquelles on ne pourrait pas trouver de secours en cas d'attaque de panique.

Facteurs de risque de TP Age apparition: 15 à 25 ans Sexe féminin (sex ratio de 2 à 3) Personnalité pathologique Evènements de vie traumatiques Antécédents familiaux Pathologies organiques +++

Evolution et pronostic Prévalence vie entière: 1 à 5%. Rémission complète à 5 ans entre 10 et 20%. Comorbidité et complications ++: dépression (jusqu’à 80%), addictions (15 à 20 %), pathologies psychosomatiques (UGD, HTA), autres troubles anxieux…

Traitement AP Rassurer et isoler de l’entourage Contrôle respiratoire Médicaments: BZD per os ou IM, AntiH1.

Traitement TP Médicaments: Psychothérapies ++ ATD imipraminiques IRS BZD Psychothérapies ++ Psychanalytiques Corporelles TCC

2) Trouble Anxiété Généralisée Anxiété chronique: symptômes survenant quotidiennement sans attaque de panique pendant au moins 6 mois avec handicap fonctionnel Indépendant d’un contexte de stress ou événement pénibles Adulte jeune, sex ratio de 2. Prévalence annuelle: 3 à 8%. Complications: dépression, addictions

Anxiété généralisé: symptomatologie Fatigue: 78% Irritabilité 74% Difficultés de concentration: 74 % Insomnies: 73 % Palpitations 58% Tremblements: 50% Mains moites: 49 %

3) Trouble Phobique Crainte d’objet ou de situation déterminés, n’ayant pas eux-mêmes de caractères objectivement dangeureux. Réaction anxieuse immédiate et systématique Survenue de l’angoisse uniquement en cas d’exposition. Phobie limitée et spécifique. Conduites d’évitement mais handicap modéré

Phobie sociale Peur marquée et persistante des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gêne pourrait survenir. « timidité pathologique et invalidante » Prévalence: 4 à 10%. Sex ratio: 1. Début à l’adolescence Personnalité associée (sensitive, narcissique…) Traitement: AD et TCC, béta bloquant.

Traitement phobie sociale TCC+++ Traitement d’appoint Si nécessaire ATD Dose minimale initiale Augmentation progressive selon tolérance Evaluation à 8-12 semaines Au minimum 6 à 12 mois si efficace

4) Trouble Obsessionnel Compulsif Obsessions et/ou compulsions récurrentes, quasi quotidiennes pendant au moins 2 semaines, reconnu comme déraisonnables par le sujet, suffisamment sévères pour entraîner une perte de temps (> 1h/j) , un sentiment marqué de souffrance ou un dysfonctionnement significatif.

Facteurs prédisposants Prévalence vie entière: 2 à 3%. Sex ratio de 1 Célibataire Education stricte Antécédents familiaux (20 à 25 % des apparentés 1er degré) Trouble de la personnalité Grossesse

Evolution Spontanément sévère mais atténuation des symptômes avec l’âge. Pas de détérioration cognitive. Complications: dépression (50 à 80 %), addictions. Comorbidité: autres troubles anxieux (phobie simple 22 %, TP 12 %), TCA.

Traitements Psychothérapie: Médicaments: TCC Médicaments: ATD Anxiolytiques Stimulation cérébrale profonde

5) Etat de Stress Post-traumatique survenue de symptômes caractéristiques dans les suites de l'exposition à un facteur de stress traumatique extrême. fait de revivre de manière persistante l'évènement traumatique (syndrome de répétition), évitement persistant des stimuli associés au traumatisme symptômes persistants d'activation neuro-végétative.

Etat de Stress Post-traumatique Prévalence vie entière : 1 à 3%. Traitement: anxiolytiques, AD, psychothérapies.

6) Etat de Stress Aigu Développement d'une anxiété caractéristique et d'autres symptômes, dans le mois suivant l'exposition à un facteur de stress traumatique extrême. Son traitement reste mal codifié.

7) Conversions hystériques Inhibition fonctionnelle évoquant le plus souvent un tableau neurologique, Non expliquée par une cause organique, Affecte la vie de relation (parole, motricité...), Non consciente +++, Evolution fluctuante selon le contexte affectif.

Symptômatologie d’expression somatique Manifestations paroxystiques: crises convulsives, syncopales; pseudo-coma… Manifestations durables: paralysies (astasie-abasie) généralisées ou segmentaires, trouble de la sensibilité, algies…

Symptômatologie d’expression psychique Amnésie +++ Inhibition intellectuelle Dissociation, confusion Pathologie psychiatriques Personnalité multiples (rares)

Les conversions somatiques La conversion n’est pas une simulation ++++ Son déclenchement étant involontaire et inconscient

8) Trouble anxieux dû à une affection médicale générale maladies neurologiques (tumeurs cérébrales, traumatismes cérébraux, crises comitiales, insuffisance vasculaire cérébrale, hémorragies sous-arachnoïdiennes, migraines, encéphalites, sclérose en plaques, épilepsie, maladie de Wilson, maladie de Huntington), maladies cardio-respiratoires (troubles du rythme cardiaque, pathologie ischémique, insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire), maladies endocriniennes (thyroïde, para-thyroïdes, hypophyse, surrénales, phéochromocytome, diabète), maladies infectieuses, maladies inflammatoires (LED,PR,PAN, Horton), maladies métaboliques (carence en vitamine B12, pellagre), cancers, insuffisance rénale...

Les symptômes anxieux du trouble anxieux dû à une affection médicale générale anxiété généralisée, attaques de panique, symptômes obsessionnels compulsifs.

9) Trouble anxieux induit par une substance contexte d'intoxication ou de sevrage substances en cause: l'alcool, les opiacés, les psychostimulants, certains médicaments. symptômes anxieux : anxiété généralisée, attaques de panique, symptômes obsessionnels compulsifs.

Trouble anxiété de séparation Anxiété excessive et inappropriée de la séparation d’un endroit ou de personne avec: Détresse excessive et recurrente dans les situations de séparation Crainte de la disparition des figures d’attachement Réticence ou refus d’aller à école, dormir Cauchemards Plaintes somatiques

V/ Trouble de l’adaptation

Trouble de l’adaptation Etats situationnels frontières Événement stressant causal rapproché (< 3 mois) Réaction psychopathologique à intensité ou clinique insuffisante pour correspondre à un trouble authentifié A différencier des aggravations symptomatiques d’une pathologie pré-éxistante.

Trouble de l’adaptation Etat de détresse émotionnelle d’expression variée Psychique: Anxiété, dépression, irritabilité… Somatique: algies, asthénie, troubles digestifs… Cognitif: ruminations pouvant noccasionner baisse efficience Comportemental: opposition, isolment, mise ne danger Survient en réaction à des facteurs de stress Disparaît en 6 mois

Trouble anxieux adaptatif Anxiété généralisé Crise d’angoisse Trouble panique Anxiété somatisée

Trouble dépressif de l’adaptation Incontinence émotionnelle Labilité thymique Fluctuation du tableau dépressif incomplet Intrication avec anxiété

I.5) La symptomatologie anxieuse n'entrant pas dans le cadre des troubles anxieux avérés

Limites entre anxiété normale, anxiété pathologique et troubles anxieux ?

Certains patients présentent des symptômes anxieux (1): significatifs, au-delà de l’anxiété normale, mais qui n’atteignent pas les seuils requis en termes d'intensité ou de durée pour parler de trouble anxieux avéré.

Certains patients présentent des symptômes anxieux (2): Ces symptômes peuvent être source de souffrance et de dysfonctionnement, et justifier une prise en charge thérapeutique. peuvent évoluer éventuellement vers des troubles anxieux avérés. Cf notamment troubles de l’adaptation.