L’OSTEOCHONDROME A LOCALISATION MANDIBULAIRE : A PROPOS DE SEPT CAS K. MRAD DALI,  S. AYACHI*, M. OMEZZINE*, I. HASNI BOURAOUI, W. GAMAOUN, H. KHOCHTALI*, K TLILI. Service de Radiologie Service de chirurgie maxillo-facial*

INTRODUCTION L’ostéochondrome représente 8 à 12% des tumeurs osseuses primitives. C’est la tumeur bénigne la plus fréquente (35 à 45%). Il se compose de tissu osseux avec une corticale périphérique, de l’os spongieux centrale et d’une coiffe cartilagineuse. Souvent découvert avant l’âge de 20 ans en raison d’un syndrome de masse non douloureux. Il peut être unique ou multiple (maladie exostosante), primitive ou secondaire. L’atteinte du squelette facial reste exceptionnelle. Le condyle et le coroné mandibulaire représentent les deux localisations électives.

A travers ce travail, les auteurs présentent les aspects cliniques, en imagerie et les modalités thérapeutiques de l’ostéochondrome mandibulaire.

MATÉRIEL ET MÉTHODES : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur sept patients, recensés de 1990 à 2010 aux services de Radiologie et de Chirurgie Maxillo-faciale et Esthétique du CHU Sahloul de Sousse. Tous les patients étaient explorés par des radiographies standard et une TDM. La preuve histologique était obtenue dans tous les cas.

RÉSULTATS L’étude porte sur 5 femmes et 2 hommes, âgés de 19 à 49 ans. L’ostéochondrome était localisé au condyle dans 5 cas et au coroné dans deux cas. Les signes cliniques révélateurs étaient une asymétrie faciale et des troubles de l’occlusion dentaire pour les localisations condyliennes et une limitation de l’ouverture buccale pour les localisations coronoïdiennes. La tuméfaction était retrouvée dans deux cas

RÉSULTATS  La Rx. Panoramique a mis en évidence l’excroissance osseuse dans 4cas, l’aspect était celui d’un hypercondylie dans 2 cas et d’une arthrose temporo-mandibulaire dans 1cas. La TDM a objectivé dans tous les cas la lésion (voir cas cliniques). Le traitement chirurgical a consisté en une résection de la tumeur dans 2 cas et une condylectomie dans 3 cas. Pour les localisations coronoïdiens, une coronoïdectomie était réalisée. Une rééducation fonctionnelle était associée à la chirurgie dans tous les cas avec une bonne évolution.

Fig. 1 c Fig. 1a Fig. 1 b Fig. 1a, 1 b et 1 c : Patiente de 33 ans, Asymétrie faciale avec trouble de l’articulé dentaire. Fig. 2 : coupe TDM coronale: importante excroissance osseuse du condyle mandibulaire présentant une corticale et une médullaire bien individualisées prise pour une hypercondylie sur la Rx panoramique Fig. 2

Fig. 3b Fig. 3a Fig. 3a, 3 b : Evolution postopératoire après résection tumorale conservatrice du condyle (patiente de la figure 1)

Fig. 4 a et 4b : Jeune fille de 24 ans, présentant une tuméfaction prétragienne droite, dure et indolore Fig. 4a Fig.4b Fig. 5: excroissance osseuse du processus coronoïde avec une large coiffe cartilagineuse Fig.5

Fig. 6 : Panoramique centrée sur le condyle gauche Fig.7a Fig. 6 : Panoramique centrée sur le condyle gauche Fig. 7 : TDM coupes coronale (Fig. 7a) et axial (Fig. 7b) : l’ostéochondrome s’articule avec la cavité glénoïde créant une néo articulation avec une augmentation de la longueur de la branche montante gauche de la mandibule posant le diagnostic différentiel avec une hypercondylie, le condyle est en fait luxée en avant ( ) Fig.7b

Fig. 8a Fig. 8b Fig. 8c Fig. 9a Fig. 9b Garçon de 19 ans trouble de l’articulé dentaire et tuméfaction temporale droite, dure et indolore TDM : coupes axiales (fig.8) et coupes coronales (fig. 9) Excroissance osseuse du condyle mandibulaire droite à développement externe créant une néo articulation avec le processus zygomatique de l’os temporal et présentant une coiffe cartilagineuse témoignant de son caractère non mature encore évolutif. Fig. 9a Fig. 9b

fig.10 fig.10 fig.10 Femme de 44 ans, trouble de l’articulé dentaire TDM : coupes coronales (fig.10) et axiales (fig.11) : Excroissance osseuse du condyle mandibulaire gauche pédiculée à développement antérieur dans la fosse infra temporale, sub luxation du condyle et arthrose temporo-mandibulaire (pincement de l’interligne, micro géodes et condensation de l’os sous chondral). fig.11 fig.11

fig.12 a fig.12b FIG 12 a et 12b : Aspect macroscopique et histologique d’un ostéochondrome condylien

DISCUSSION   La symptomatologie clinique de l’ostéochondrome dépend de sa localisation. L’asymétrie faciale et les troubles de l’occlusion dentaire représentent les deux signes constants de la localisation condylienne. La tuméfaction prétragienne dure et indolore est plus rarement constatée en raison du développement préférentiellement médial de la tumeur. La limitation de l’ouverture buccale constitue le signe majeur de la localisation coronoïdienne.

DISCUSSION La panoramique La TDM : Examen de dépistage des lésions de l’ATM, mais elle est peu spécifique. Pour nos patients le diagnostic différentiel s’est posé avec une hypercondylie dans deux cas et avec une arthrose temporo-mandibulaire dans un cas. La TDM : Plus sensible, elle trouve son intérêt, en montrant une exostose à corticale et à spongieuse, elle précise son aspect pédiculée ou sessile, elle objective bien les déformations des structures osseuses adjacentes (surtout condyle et cavité glénoïde). Elle permet d’apprécier la maturité de la lésion en fonction de la présence ou non de coiffe cartilagineuse et son épaisseur. Présente également un intérêt dans le diagnostic différentiel en particulier avec les chondrosarcomes qui ont une coiffe cartilagineuse plus épaisse (supérieure à 3 cm), une matrice inhomogène avec une composante tissulaire importante.

DISCUSSION  L’ IRM permet d'analyser l'ensemble de la formation tumorale et ses rapports avec l'os de voisinage. L'exostose ostéogénique va avoir sur les séquences pondérées en T1 un aspect central qui est fonction de la composition de la moelle osseuse : signal élevé en cas de prédominance de moelle jaune riche en éléments graisseux, au contraire, signal plus bas en cas de prédominance de moelle hématopoïétique. La coiffe cartilagineuse est très bien appréciée par cet examen, elle apparaîtra sous forme d'un signal élevé sur les séquences pondérées en T2 avec parfois une zone superficielle de bas signal correspondant au périchondre intact. Les éléments corticaux ainsi que les calcifications donnent une zone vide de signal. Les séquences pondérées en T2 et T1 après injection de Gadolinium, visualiseront une éventuelle extension aux parties molles en cas de dégénérescence sarcomateuse.

DISCUSSION  Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec le chondrome , l’hyperplasie condylienne et les fractures du condyle consolidée sen cal vicieux. L’imagerie est très spécifique mais néonmoins, le diagnostic de certitude de cette tumeur reste histologique. Le traitement de l’ostéochondrome est chirurgical par une voie d’abord pré- auriculaire. L’exérèse tumorale est assurée habituellement par une condylectomie, la résection conservatrice du condyle peut exposer à la récidive. La reconstitution du condyle est rarement adoptée, envisagée qu’en cas de diminution importante de la hauteur du ramus. Pour l’ostéochondrome coronoïdien, la coronoïdectomie permet de lever le conflit coronoïdo-zygomatique. La rééducation fonctionnelle constitue une étape essentielle du traitement. Elle se fait en propulsion par des tractions élastiques afin d’éviter une constriction des mâchoires en post-opératoire. Le recours à une génioplastie ou un traitement orthodontique est parfois nécessaire pour équilibrer l’occlusion dentaire et améliorer la symétrie faciale.

CONCLUSION  L’ostéochondrome est une tumeur rare au niveau du massif facial, il doit faire partie de la gamme diagnostique des asymétries faciales et troubles de l’occlusion dentaire. Le diagnostic positif et la conduite thérapeutique bénéficie de l’apport de la tomodensitométrie. Le traitement est chirurgical associé à une rééducation fonctionnelle.