LES DIFFERENTS MOYENS THERAPEUTIQUES DANS LE TRAITEMENT DES CANCERS M.BOSSET CHU BESANCON Service de radiothérapie

PLAN LA CHIRURGIE : principes et différents types LA RADIOTHERAPIE : différents types ; bases physiques ; organisation d’une consultation LA CHIMIOTHERAPIE

LES ELEMENTS DU DIAGNOSTIC ET DU BILAN D’EXTENSION PRETHERAPEUTIQUE D’UN CANCER EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire Age Antécédents personnels et familiaux Situation familiale Facteurs de risque : tabac, alcool, expositions à des substances carcinogènes, profession et antécédents professionnels Poids : poids actuel et poids de référence, cinétique de la perte de poids Taille

Quantification du score OMS OMS 1 état général conservé OMS 2 réduction modérée de l’état général (moins de 50 %) OMS 3 réduction de l’état général de plus de 50 % OMS 4 alitement permanent Signes fonctionnels : dyspnée, dysphagie, dysphonie, douleurs, troubles respiratoires, urinaires, neurologiques, rhumatologiques… toujours grader les symptômes si possible

L’examen clinique : complet systématique orienté par les signes fonctionnels examen : neurologique ORL cervical pulmonaire cardiaque abdominal pelvien : urinaire, gynéco, rectum et anus….touchers pelviens cutané rhumatologique aires ganglionnaires L’examen clinique local doit être consigné sur un schéma daté, signé et identifié

Examens paracliniques Anatomopathologie : renseignement indispensable pour traiter = confirmation du cancer Donne aussi d’autre renseignements : type histologique, atteintes ganglionnaires….intérêt dans la stratégie thérapeutique Biologiques : bilan complet dans le cadre du bilan d’extension mais aussi dans le cadre de la prise en charge thérapeutique : Moelle : NFS et plaquettes Ionogramme : Na, K, urée, créatinine, glycémie… Bilan hépatique Bilan osseux : calcémie Autres : urinaires, cytologie d’un écoulement

Les marqueurs Endoscopiques, intérêt dans : Le diagnostic positif : aspect macroscopique et biopsies pour confirmation anatomopathologique Le bilan d’extension locorégionale : endoscopie complète et échoendoscopie La recherche d’autres sites tumoraux, ex : triple endoscopie pour les cancers des VADS Types : rhinoscopie, endoscopie des VADS, fibroscopie bronchique, endoscopie digestive haute (œsophage, estomac) ; endoscopie digestive basse (rectum, colon) Imagerie Doit être orientée par l’examen clinique Bilan local Bilan régional : rechercher des adénopathies Bilan général : rechercher des métastases

Simples : RP Échographie : abdominale, pelvienne ou cervicale Scanner : cérébral, cervical, thoracique abdominal ou pelvien Mammographie Radiographie simple : TOGD, transit grêle… Plus complexes : scintigraphie, IRM, Pet Scan, entéro-scanner, échographie endocavitaire, EMG, EEG…. Le bilan d’imagerie doit être réalisé de façon hiérarchisé, adapté à la situation clinique et à l’histoire naturelle de la maladie, utile pour la stratégie diagnostique et thérapeutique

BILAN D’EXTENSION Le diagnostic positif de cancer est et ne doit être qu’un diagnostic histologique, cette preuve histologique est indispensable La cytologie, geste simple, peu agressif Faux positif, rare (< 5 %) Faux négatif : erreur la plus fréquente Une cytologie normale n’infirme pas le cancer La biopsie : l’anatomopathologie Affirmer le diagnostic de cancer et donner les paramètres histopronostiques

Bilan d’extension A quelle phase de son histoire naturelle se situe la tumeur ? Recherche de l’extension locale, ganglionnaire et métastatique Examen clinique Extension locorégionale Palpation Mesure de la tumeur dans ses 2 dimensions Extension ganglionnaire Aires de drainage lymphatique superficielles systématiquement palpées Préciser la taille pour chaque ganglion, sa mobilité ou au contraire sa fixité Choix des seuls examens utiles et nécessaires Les sites anatomiques à explorer sont sélectionnés pour chaque tumeur en fonction de son histoire naturelle potentielle et en fonction du stade clinique

BILAN DE L’ETAT GENERAL ET FONCTIONNEL « Perfomance status », échelles d’autonomie universellement reconnues à homogénéité de langage et d’interprétation Grade – description 0- activité normale sans restriction 1- restreint pour des activités physiques importantes, mais patient ambulant et capable de fournir un travail léger 2- ambulant et capable de se prendre en charge, mais incapable de fournir un travail et alité pendant moins de 50 % de son temps 3- capacité de prise en charge propre beaucoup plus limitée. Passe plus de 50 % de son temps au lit ou dans une chaise 4- complètement grabataire. Incapable de se prendre en charge. Le patient reste totalement confiné au lit ou dans une chaise

LA STADIFICATION Classification TNM, de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC) universellement reconnue Stadification clinique préthérapeutique : TNM Stadification post- chirurgicale désignée par pTNM

MARQUEURS BIOLOGIQUES Obtenus par dosages de substances sécrétées par les cellules tumorales qui constituent les marqueurs biologiques. Une sécrétion ectopique est la traduction d’un phénomène pathologique lié à un cancer et indirectement produit par lui. Un marqueur biologique est une substance dosable dans l’organisme, qui est en rapport avec un cancer. Sécrétion ectopique et marqueurs biologiques suivent en général l’évolution du cancer.

NATURE DES MARQUEURS Protéines oncofoetales. Antigène carcino-embryonnaire ou l’alpha-foetoprotéine. Hormones Hormone d’origine placentaire Hormone chorionique gonadotrophine Protéines à activité enzymatique Phosphatases acide prostatique Neuron specific enolase Lacticodéshydrogénase Immunoglobulines IgA, IgG, IgM, monoclonal Antigènes associés aux tumeurs CA 125, CA 153 PSA CARACTERISTIQUES Spécifique : s’il y a peu de faux positifs Sensible : s’il y a peu de faux négatifs

UTILISATION PRATIQUE DES MARQUEURS Dépistage Excessivement rare Dosage du PSA Diagnostic Dosage alpha-foetoprotéine et/ou hCG Valeur pronostique d’un marqueur Taux sérique parallèle au volume tumoral Marqueurs ayant valeur de surveillance Dosage du PSA, hCG Le dosage des marqueurs est un élément important de la surveillance. Toutefois, cette importance doit être pondérée par le rôle de la thérapeutique dans le traitement d’une rechute