TECHNIQUES CHIRURGICALES Neurochirurgie de la douleur et de la spasticité Cours aux IBODE 2009 Docteur B.Silhouette, Fondation Rothschild

Douleurs et spasticités Douleurs cancéreuses et excès de nociception Douleurs neurologiques Cas particuliers Spasticité segmentaire Spasticité médullaire Spasticité supramédullaire Cours aux IBODE 2009 Docteur B.Silhouette, Fondation Rothschild

DÉFINITION DE LA DOULEUR IASP 1976 Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire ou potentielle et décrite en fonction de cette lésion  les dimensions émotionnelles et sensorielles sont indissociables  Pas de lien direct ni proportionnelle entre lésion et douleur

LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS En fonction de la durée de la douleur : La douleur aiguë : douleur signal d’alarme La douleur chronique (douleur de plus de 6 mois) : douleur maladie, aux composantes multiples (lésionnelle, psychologique, sociale)

Douleurs mécaniques  Douleur par excès de nociception  Dysrégulation Contraintes Mécanorecepteurs  Douleur par excès de nociception Douleurs inflammatoires  Lésion inflammatoire Dysrégulation Rupture de l’homéostasie Sensibilisation Somations Plasticité Du SNC Douleurs Neuropathiques  Centrale périphérique Lésion nerveuse Douleurs «dysfonctionnelles »  Fibromyalgie Céphalées, SDRC…

En fonction des mécanismes pathologiques Les douleurs par excès de nociception : stimulation nociceptive Trois origines : viscérale, osseuse, somatique, Deux mécanismes : inflammatoire, mécanique  Douleur aigue : signal d’alarme, symptôme.  Douleur chronique : véritable maladie dans la maladie  Le traitement vise à supprimer les sources d’influx et à atténuer l’excès de stimulation

En fonction des mécanismes pathologiques Les douleurs neuropathiques: dysfonctionnement du système nociceptif par la lésion partielle ou totale des fibres nerveuses. Diminution des systèmes de contrôles et remaniement structurel (plasticité) à l’origine des douleurs  Ne répondent pas aux antalgiques habituels  Source de douleurs chroniques

En fonction des mécanismes pathologiques Les douleurs neuropathiques: Centrales ou périphérique (radiculaire , tronculaire..) Les syndromes douloureux régionaux complexes. Type I : algodystrophie et apparentés Type II : causalgie  Le traitement vise à renforcer les systèmes de contrôle défaillants et à diminuer l’hyper-excitabilité neuronale

Topographie de la douleur Territoire nerveux  partielle, totale, +diffuse Rameaux superficiels Tronculaires Plexique Radiculaire Paraplégie, tétraplégie Hémiplégie

En fonction de la durée de la douleur : 2 entité distinctes Douleur aigue signal d’alarme : Objectif : soulager-guérir Réassurement, diminuer l’anxiété et les troubles du sommeil Traitement de la cause Traitement antalgique, postures et immobilisation, glaçage.. Douleur chronique maladie (douleur de plus de 6 mois)  Objectifs réalistes : améliorer et non guérir Evaluation pluridimensionnelle (lésionnelle, psy, social) Prise en charge globale, (lésionnelle, psychologique, sociale) pluridisciplinarité, dépister une douleur neuropathique s’aider du patient, informations, gestion du stress, .. Cs de la douleur ?

Neurochirurgie conventionnelle Cordotomie DREZ Névralgie faciale

CORDOTOMIE INDICATIONS PRINCIPE Douleurs cancéreuses par excès de nociception Atteinte du plexus lombosacré Section du cordon antérolatéral de la moelle Véhicule de la sensibilité thermo-algique Entraînant une anesthésie à la T° et à la douleur

CORDOTOMIE

CORDOTOMIE Préparation de la salle: Matelas decubitus ventral, bras le long du corps (gouttières) Ampli de brillance Microscope Mono + bipolaire Instrumentation: Boîte de laminectomie Boîte de microinstruments Lame de bistouri 11 Colle biologique

CORDOTOMIE Decubitus ventral Ouverture et suspension durale Repérage radioscopique de l’étage T2-T3 Incision cutanée centrée sur T2T3 Laminectomie de 3 étages Hémostase (cire, surgicel, cotons) Ouverture et suspension durale Microscope Dissection arachnoïde Repérage et section du ligament dentelé Rotation de la moelle Section du faisceau antérolatéral sur 5mm +/- Section controlatérale

CORDOTOMIE Fermeture: Hémostase Surjet dural de vicryl ou de soie 3/0 Colle Fermeture en 3 plans: musculaire par des points séparés de vicryl 1, sous-cutané par des points séparés de vicryl2/0, cutané par un surjet intradermique de vicryl rapide

CORDOTOMIE complications Hématome Infection Apraxie de la marche Apparition retardée de douleurs neuropathiques

CORDOTOMIE résultats Disparition immédiate, dès le réveil, des douleurs Attention au surdosage morphinique Corrélée avec le niveau d’anesthésie sous-lésionnelle

CHIRURGIE DES DOULEURS NEUROLOGIQUES Chirurgie de DREZ  Douleur lésionnelle Principe: section du sillon collatéral postérieur, siège de la DREZ

Chirurgie de DREZ supprimer le générateur médullaire des douleurs Indications: douleurs par avulsion (arrachement) des racines cervicales ou lombaires Typiquement: accident de motards (cervical), autres accidents avec fracture du pelvis (lombaire) Prouver l’avulsion: IRM méningocèle

Chirurgie de DREZ indications Paralysie totale sensitivo-motrice d’un membre Douleurs paroxystiques distales du membre paralysé Absence de sensation fantôme

CHIRURGIE DE DREZ Cervicale ou lombaire Préparation de la salle: - coussin de decubitus ventral support et têtière à pointes Microscope +/- ampli Mono + bipolaire Instrumentation: boîte de laminectomie Boîte de microchirurgie Électrode Naschold Appareil d’électrostimulation colle

CHIRURGIE DE DREZ Cervicale Position: decubitus dorsal, tête fléchie, droite, fixée dans la têtière à pointe Incision cutanée médiane de C1 à D2 Écarteur autostatique Désinsertion des muscles paravertébraux de C2 à D2 Laminectomie de C4 à D1

CHIRURGIE DE DREZ Cervicale Ouverture durale (Hook, bistouri lame 11, Potz coudés, canule, crochet mousse…) Suspension périphérique (vicryl 3/0, soie3/0, américaines) Cotons longs et fins, surgicel (saignement veineux des plexus périduraux+++) Microscope Dissection arachnoïdienne (micro ciseaux, spatules micro) Mise en évidence de la zone avulsée Électrocoagulation de la zone avulsée

CHIRURGIE DE DREZ

CHIRURGIE DE DREZ Cervicale Electrode de Nashold reliée au générateur d’électrolésion Réglage du générateur ( 75°, 60 sec) Ponctions jointives du sillon collatéral postérieur à 30 à 45° Électrocoagulation Section du sillon collatéral postérieur au bistouri OPH sur 2mm Hémostase (bipolaire, surgicel)

CHIRURGIE DE DREZ Cervicale Fermeture durale: surjet soie 3/0 ou vicryl 3/0 Hémostase: bipolaire, cire, surgicel Étanchéïté durale: colle biologique Fermeture superficielle en 4 plans: musculaire et aponévrotique (vicryl 1), sous-cutané (vicryl2/0), cutanée (ethylon 3/0) Pansement simple Ablation de la têtière

CHIRURGIE DE DREZ Résultats disparition des douleurs fulgurantes Persistance des douleurs de fond, du fantôme Complications Infection Hématome Fistule de LCR Déficit moteur homolatéral du MI

Névralgie faciale essentielle Indications 3 Possibilités Thermocoagulation du ganglion de Gasser Décompression microvasculaire ϒKnife Névralgie faciale essentielle (IRM) Rebelle au traitement médical (Tégrétol)

névralgie du trijumeau thermocoagulation du ganglion de Gasser technique Préparation de la salle Neuroleptanalgésie poussée (diprivan) Ponction du trou ovale sous contrainte manuelle du panseur… Contrôle radio de profil (jonction clivus-clinoïde postérieure) Électrothermie: 90° 90sec Réveil et test de la sensibilité algique Rebelote… Table Maquet, decubitus dorsal, rond de tête Ampli de brillance Générateur de thermolésion Aiguille de thermo à usage unique Électrode de thermocagulation Fils stériles

Névralgie du trijumeau thermocoagulation du ganglion de Gasser

névralgie du trijumeau thermocoagulation du ganglion de Gasser résultats complications Disparition des douleurs Hypo ou anesthésie de la face Récidive à moyen terme Ponction de la carotide, du nerf optique, du lobe temporal… Anesthésie douloureuse de la face

Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau boucle vasculaire avérée à l’IRM Principe: abord de la fosse postérieure interposition d’un matériel entre le nerf et l’artère

Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau

Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau- préparation Préparation de la salle Table maquet Appuis bras Support et têtière à pointe Microscope Barre de Leila Ecarteur de Clovis Vincent Boîte crâne Moteur avec fraises Boîte microinstruments Mono et bipolaire Matériel d’interposition (merocelle, gortex…)

Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau- technique Position opératoire: Decubitus dorsal, tête tournée à 90° Park bench, avec têtière à pointe Abord vertical de l’angle, de 5 cm de diamètre (fraisage à l’angle du sinus latéral et du sinus sigmoïde) Possibilité de saignement veineux (surgicel) Ouverture et suspension durale

Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau Microscope Rétraction de l’angle supéro-externe de l’hémisphère cérébelleux (clovis vincent) Coagulation et section des veines de Dandy Repérage du V Dissection de l’artère cérébelleuse antérosupérieure Interposition de matériel

Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau Fermeture: Fermeture durale +/- étanche +/- plastie + colle + surgicel Fermeture superficielle en 3 plans: aponévrotique au vicryl 1, sous-cutanée au vicryl 3/0, cutanée par des points séparés d’éthylon Ablation de la têtière

Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau résultats complications Disparition des douleurs Pas d’anesthésie « guérison » Hypoacousie Infections et fistules récidive

Névralgie du trijumeau γKnife

Neurochirurgie fonctionnelle moduler sans couper Stimulation médullaire et corticale Pompes pour délivrance intrathécale

 Sensibilité tact conservé Neurochirurgie fonctionnelle STIMULATION MEDULLAIRE Lésion incomplète  Sensibilité tact conservé Electrodes péridurales sur les cordons postérieurs reliées à une pile internalisée Test préalable d’efficacité avant implantation définitive

STIMULATION MEDULLAIRE sélection test Évaluation multidisciplinaire en CETD - Composante lésionnelle - Composante affective - Composante sociale Indications: LSS NCBSeq SDRC Après sélection Objectifs définis Échec assumé

STIMULATION MEDULLAIRE test TECHNIQUE PRÉPARATION TECHNIQUE Table Maquet avec extension et coussin de decubitus ventral, bras en avant Ampli de brillance Boîte de stimulation avec seringue à vide Kit de stimulation médullaire test Sous AL ou AG Patient en decubitus ventral Ponction épidurale lombaire haute ou cervical sous contrôle scopique Montée sous radioscopie de l’électrode épidurale Contrôle de profil Stimulation per-opératoire si patient sous AL

STIMULATION MEDULLAIRE test TECHNIQUE technique (suite) résultats Incision paralombaire et création d’une logette pour la connexion de l’extension Tunellisation de l’extension jusqu’à la paroi abdominale latérale Connexion (soie bobine) Fermeture (ethylon) Pansement transparent Évalués sur 2 à 3 semaines ½ améliorés (>80%) complications: Infection Rupture ou coupure d’extension Mobilisation de l’électrode

STIMULATION MEDULLAIRE implantation définitive Préparation de la salle Technique Sous anesthésie générale, decubitus latéral Récupération de l’électrode, connectée à une nouvelle extension Tunellisation de la nouvelle extension jusqu’à une logette sous cutanée, à la partie supéro-externe haute de la fesse ou dans la fosse iliaque Raccordement à la pile Fermeture (1 plan d’ethylon 3/0) Table Maquet en decubitus latéral (appui bras) Boîte de stimulation bipolaire Programmateur` pile

POMPE Neurochirurgie fonctionnelle Administration intrathécale de baclofen, morphine, prialt - Par un cathéter intrathécal relié à une pompe internalisée - Test d’efficacité préalable à l’aide d’un site

Pompes pour délivrance intrathécale - indications DOULEURS (liorésal, morphine, prialt) Douleurs cancéreuses rebelles (Morphine) Douleurs séquellaires de syndromes de la queue de cheval (liorésal) Douleurs neuropathiques ou mixtes rebelles (prialt) SPASTICITE (liorésal)

Douleur et Handicap Douleur: un handicap dans l’handicap les points communs: Déficience et incapacité Colère Dépression anxiété Coping Difficultés sociales et familiales Multiplicité des sites douloureux Association avec autres pathologies (constipation, asthénie…)

En pratique Douleurs fréquentes et sous estimées Le handicap est source de douleur Les douleurs aggravent le handicap L’approche est pluridisciplinaire Identifier les mécanismes de la douleur Connaître l’affection et ses conséquences Tenir compte des traitements en cours Faire participer l’entourage

Douleurs des Lésions Médullaires Sus lésionnelles Sur-utilisation Syndrome canalaire Douleurs axiales Lésionnelles Radiculaire : DNp Médullaire : DNc Sous lésionnelles Incomplète : D. mixte Complète : D. neuropathique Viscérales

Autres conséquences de la lésion médullaire Source de douleurs = épines irritatives des DNp Spasticité Complications des troubles sphinctériens : Lithiases, prostatite, lésions urétrales, vessie hyperactive, reflux urétéraux, anites, ulcération anale…….. Escarres et foyers inflammatoires régionaux Constipation (rétention stercorale colique) Les facteurs psychosociaux :+++ facteur pronostic péjoratif des douleurs intenses et chroniques des BM

EN PRATIQUE Evaluation multidisciplinaire indispensable: MPR, neurologue, rhumatologue, algologue, neuro-orthopédiste, neurochirurgien Nouvelle douleur = nouvelle évaluation Lésionnelle Fonctionnelle Psychologique Sociale et familiale

Les apports de la neurochirurgie  Spasticité Pompes à liorésal Douleurs d’avulsion des plexusDREZ Complications neurologiques de la lésion initiale (syrinx)Dérivation Pathologies rachidiennes associées Douleurs radiculairesSM? Syndrome thalamique Stimulation corticale

Pompes à lioresal: Sélection et indications (MPR) Spasticité sévère diffuse chronique invalidante d’origine spinale et supra-spinale Score d’Ashworth moyen > 3 Traitement médical insuffisant ou mal toléré Affection peu ou non évolutive âge> 6 ans

Sélection et indications (MPR) buts du traitement Réduction de l’hypertonie Réduction des spasmes Réduction de la douleur Prévention des complications orthopédiques et cutanées

Conditions préalables Possibilité chirurgicale d’implantation Âge et maigreur (IMC), AEG (renutrir), accès abdominal (gastrostomie, jejunostomie, Bricker), accès au LCR lombaire (ATCD traumatiques, grandes malformations) Infection en cours (urinaire, escarre, colonisation BMR)

Conditions préalables Compréhension de la thérapie: objectifs clairement identifiés Tétraplégiques dépendants: facilitation du nursing, des sondages, installation au fauteuil… Tétra et paraplégioques autonomes en fauteuil: amélioration des actes courants, des transferts, contrôle des spasmes douloureux… Paraparétiques conservant une déambulation érigée: amélioration des performances de marche

Conditions préalables Compliance au suivi et Acceptation des contraintes: Remplissages: tous les 1, 2 ou 3 mois:  où, par qui, en France, à l’étranger? Changements de pompes: tous les 5 à 7 ans Restriction pour le passage d’IRM

Conditions préalables Information tracée sur les risques techniques (6%) Consult neurochir +++ Infectieux (local, méningé) Cutané (hématome, escarre) Technique (plicature, rupture, déconnexion, obstruction, malposition(…) du cathéter) Sd post-PL

Conditions préalables Informations tracée sur les risques de la thérapeutique: Effets indésirables (urinaires, sexuels) Surdosage Sevrage brutal

Signes de surdosage Hypotonie axiale ascendante Somnolence, puis troubles de la conscience Nausées/vomissements Vertiges Dépression respiratoire

Signes de sevrage brutal Recrudescence de la spasticité Prurit Épilepsie Hallucinations Hyperthermie, voire rhabdomyolyse

Prise de décision MPR  Test Par PL directe En rééduc Doses: 50γ, 75, 100, voire 125, 150 Ampoule 1 ml (0.05 mg/ml) Évaluation entre 3 et 4H après Par site intrathécal Nécessite 1 intervention Test plus facile, moins douloureux Très utile chez les paraparétiques qui marchent.

Décision d’implantation: les choix À déterminer avec le patient et le MPR: taille de la pompe: 20 ou 40 ml Le lieu d’implantation

L’implantation Préparation table Maquet + appuis bras Boîte de stimulation + faraboeuf Kit cathéter Pompe Ampoules de liorésal à 500γ/ml Seringues de 20ml, pompeuses, robinet 3 voies

L’IMPLANTATION Technique - Sous AG, en decubitus latéral (côté choisi avec le patient) Ponction lombaire et introduction du KT intrathécal (pas de possibilité de contrôle radiologique de la hauteur) Réalisation d’une poche sous cutanée au contact de l’aponévrose musculaire en région abdominale para et sous ombilicale Tunnelisation du KT pompe raccordé au KT intrathécal Vidange puis remplissage de la pompe avec le liorésal Connexion du cathéter pompe à la pompe fermeture

L’IMPLANTATION

L’implantation Télémétrie per-opératoire: Identification patient Données du cathéter Données de la pompe et alarmes Bolus d’amorçage

Les suites immédiates Surveillance cicatrice +++ Évaluation douleur, spasticité Radios de contrôle: rachis dorsolombaire face profil, ASP Nursing, hétérosondages si nécessaire Télémétries quotidiennes pour adaptation des doses de liorésal

LE REMPLISSAGE

Recrudescence de la spasticité sous pompe- conduite à tenir Attester la recrudescence spastique Rechercher une épine irritative (constipation, infection urinaire ou autre, escarre…) Interroger la pompe Faire une radio de contrôle Selon les cas: - Vider et remplir la pompe - Opacifier le KT par le site d’accès Faire une injection IT directe par PL Changer le KT et/ou la pompe

Surdosage- conduite à tenir Prendre les constantes vitales; oxygéner; Arrêter la pompe; Faire une PL soustractive; Surveiller le patient en milieu réanimatoire

Expérience à la FOR 2007 46 pompes implantées en 2007 200 remplissages / an Indications particulières: Douleurs sous lésionnelles séquellaires des syndromes de la queue de cheval Douleurs post-cordotomie Spasticité supraspinale d’origine vasculaire ou dégénérative (Stiff man)

Syringomyélie Aggravation du déficit neurologique: montée du niveau lésionnel Cavité (et non fente) syringomyélique à l’IRM  Dérivation syringopéritonéale

En conclusion La chirurgie de la douleur et du handicap n’est pas compliquée: c’est les patients qui le sont! Elle répond à ce pour quoi la médecine est ou devrait être faite: rendre service, avec humilité. D’où l’intérêt d’une bonne préparation, avant comme pendant la chirurgie, le plus lourd restant l’après…