IMAGERIE DU TRAUMATISME PANCREATIQUE Service d’imagerie médicale. Hôpital Sahloul. Sousse.2014

INTRODUCTION Les traumatismes du pancréas sont rares, ils sont présents dans 0,2 à 3 % des traumatismes abdominaux. Leur symptomatologie clinique est atypique, de ce fait ils sont souvent méconnus dans le contexte d’urgence.

INTRODUCTION La tomodensitométrie abdominale reste l’examen de référence en urgence pour l’étude du parenchyme pancréatique. La pancréatographie par résonance magnétique permet de faire le diagnostic de la lésion pancréatique et de la rupture du canal pancréatique principal.

PATIENTS ET OBSERVATIONS Nous rapportons 3 observations de patients qui sont victimes de traumatismes du pancréas, ayant consulté les urgence de CHU Sahloul Sousse.

OBSERVATIONS N°1: - Motocycliste de 34 ans victime d’un dérapage de véhicule occasionnant un traumatisme crânien et abdominal. -Bilan biologique initial: GB: 25000; Hb: 14; amylasémie 568 (4,5 x nle)

- La TDM a montré une lacération parenchymateuse profonde avec un volumineux hématome caudal. - L’évolution a été marquée par l’organisation en faux kyste de l’ACE et au niveau pelvien. - Le patient a bénéficié de drainages: percutané du faux kyste de l’ACE et chirurgical du faux kyste pelvien.

A B TDM initiale en coupes axiales sans (Fig A) et après injection de PDC (Fig B) montrant l’hématome caudal spontanément hyperdense ( ) et la lacération parenchymateuse profonde adjacente( )

B A TDM à un mois du traumatique montrant une organisation en faux kystes de l’ACE( Fig. A) et au niveau pelvien (Fig. B).

OBSERVATIONS N° 2: Enfant de 9 ans victime d’un traumatisme abdominal avec réception du poste de télévision sur l’abdomen. Il consulte 3 jours plus tard pour des douleurs abdominales avec fièvre à 38,5°. Bilan biologique: GB: 15600, CRP: 121, Amylasémie: 4X Nle

B A - Images tomodensitométriques en coupes coronale (Fig.A) et axiale (Fig.B) montrant une transsection de l’isthme pancréatique avec un hématome entre les deux tranches de section( ) - Noter l’épanchement libre en péri-pancréatique( )

A B Images IRM en séquence T2 SSFSE en coupes axiale (Fig.A) et coronale (Fig.B) où on retrouve la transsection isthmique avec un hématome entre les deux berges. Noter la non visualisation du Wirsung (Fig.B) signant sa rupture.

Contrôle à J3 postopératoire. . La sonde de Salem ramenait du liquide riche en amylase témoignant de la fistule pancréatique

OBSERVATION N°3 Un enfant de 10 ans qui a reçu un coup de sabot d’un âne au niveau de l’HCG. Il a présenté plusieurs épisodes de vomissement et a consulté les urgence pour des douleurs abdominales diffuses plus accentuées à l’HCG. GB : 14800 ; Lipasémie : 1080 (20 x la nle ) ; amylasémie : 1152 (10 x la nle)

La TDM a montré une lacération profonde isthmo-caudale du pancréas associée à un épanchement intra péritonéal de moyenne abondance. Le patient ayant un état clinique rassurant, a été hospitalisé en milieu de surveillance chirurgical avec contrôle de l’état hémodynamique.

A B Images tomodensitométriques en coupes axiales sans (Fig A) et après injection de PDC (Fig B) montrant la lacération profonde du parenchyme pancréatique( ) Remarquer la difficulté à localiser la lésion sur le cliché sans injection !

DISCUSSION Les traumatismes du pancréas sont rares : 1 à 12 % selon les séries. La situation profonde de cet organe dans le rétropéritoine explique ce faible pourcentage. Ces lésions peuvent être méconnues et n’être découvertes qu’au stade des complications : pancréatite aiguë, abcès, pseudokyste.

DISCUSSION L’interrogatoire du patient et de l’entourage fait préciser les circonstances et le mécanisme du traumatisme. La décélération et le choc direct sont les deux mécanismes incriminés entraînant une compression de la glande sur la colonne vertébrale.

DISCUSSION Les examens de laboratoire sont peu contributifs. Une amylasémie augmentée peut apparaître chez tout patient polytraumatisé même sans atteinte pancréatique. Inversement, des valeurs normales d’amylase n’excluent pas une lésion pancréatique. L’amylasémie a été élevée chez nos 3 patients.

DISCUSSION L’échographie garde une place de choix lors d’un traumatisme abdominal. En plus de la mise en évidence de lésions associées, cet examen peut objectiver des lésions pancréatiques. Chez nos trois patients, le diagnostic de traumatisme pancréatique avait été retenu sur les constatations de la TDM , demandée en première intention pour chacun d’entre eux.

Image échographique d’un enfant de 6 ans ayant reçu le guidon de bicyclette sur le ventre, montrant une fracture isthmo-céphalique du pancréas. A giant retention cyst of the pancreas associated with pancreas divisum J Gastroenterol. 2002

DISCUSSION La tomodensitométrie (TDM) est l’examen de référence, performant et non invasif, chez le traumatisé de l’abdomen hémodynamiquement stable. Cet examen est réalisé de façon optimale en mode spiralé avec injection de produit de contraste. Comme pour la clinique et la biologie, il y a près de 40 % de faux négatifs dans les premières heures qui suivent l’accident.

DISCUSSION Au stade initial, les images évocatrices d’une lésion pancréatique sont le plus souvent peu spécifiques (épanchement liquidien intra-péritonéal, anomalies du rehaussement de la glande, aspect hétérogène, présence d’une collection dans l’arrière cavité des épiploons).

DISSCUSSION Les signes plus spécifiques sont : l’élargissement de la glande la présence d’une fracture pancréatique hypodense un aspect d’hématome spontanément hyperdense, mieux individualisé après injection la présence de liquide entre la veine splénique et la face postérieure du pancréas l’infiltration de la graisse péri pancréatique et/ou des fascias para-rénaux antérieurs.

DISCUSSION La preuve d’une atteinte du canal de Wirsung n’est obtenue par TDM que chez la moitié des traumatisés du pancréas mais les progrès récents des scanners multi-barrettes augmentent significativement les performances de la TDM. Tous nos patients ont eu des TDM. La fracture pancréatique a été mise en évidence dans 1 cas et une lacération profonde chez les deux autres.

Transsection ou fracture et densification de la graisse peri-pancréatique Contusion de la queue du pancréas avec élargissement focal, densification de la graisse et hémopéritoine et hémorétropéritoine

DISCUSSION La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permet de réaliser une cartographie canalaire complète, avec une sensibilité de 100 % pour la détection des anomalies. Elle doit être pratiquée le plus tôt possible, de préférence lors des premières 12 à 24 heures qui suivent le traumatisme. Cependant, elle n’est pas dénuée de risque infectieux sur des tissus pancréatiques contus

Transsection de la tête du pancréas avec épanchement et hémorragie entre les 2 fragments pancréatiques TDM à 5 jours: collections liquidiennes. CPR confirme la transsection du Wirsung avec extravasation de PDC. Un stent a été mis en place par voie endoscopique. TDM à 1 mois: résolution complète des lésions Gupta A et al. RadioGraphics 2004; 24:1381–1395

DISSCUSSION La cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (CPRM) a une sensibilité de 87 à 100 % et une spécificité de 81 % , elle permet de remplacer la CPRE car elle est non invasive. L’apport de l’IRM dans l’exploration parenchymateuse ne semble pas supérieur à celui de la TDM. Ces principales limites sont sa disponibilité limitée et la présence chez le patient de matériel d’ostéosynthèse non adapté.

Lacération profonde du pancréas CPRM: absence de visualisation d’un segment du Wirsung, témoignant de sa rupture Satinder Rekhi et al. Imaging of blunt pancreatic trauma Am Soc Emergency Radiol 2009

DISCUSSION La classification la plus intéressante et la plus utilisée dans les traumatismes pancréatiques est la classification de Lucas car elle tient compte à la fois de la localisation de la lésion dans le pancréas et de l’existence ou non d’une atteinte canalaire ou duodénale. Elle est assez proche du score de gravité classique rédigé par l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

Classification de LUCAS

Classification de l’AAST

DISSCUSSION Le traitement des traumatismes pancréatiques dépend de l’état du canal de Wirsung Pas de lésion canalaire - Surveillance en milieu chirurgical: clinique, biologique et radiologique - Traitement médical Lésion canalaire confirmée ou fortement suspectée Ttt prothèse endocanalaire SINON Enfant: Traitement médical + surveillance +/- dérivation interne Suspicion de lésion associée (duodénale ++) Chirurgie exploratrice Drainage et/ou exérèse TNO: de plus en plus adopté, TTT des pseudokystes

CONCLUSION La rareté des traumatismes pancréatiques et leur symptomatologie clinique atypique au stade de début rend leur diagnostic relativement difficile d’autant plus que la biologie n’est pas spécifique. Ceci doit nous pousser à réaliser des TDM devant tout traumatisme épigastrique même s’il n’est pas violent. La mise en place de prothèse pancréatique constitue une évolution remarquable dans le traitement actuel des TIP.