LA DOULEUR DU SUJET AGE

LA DOULEUR DU SUJET AGE LA DOULEUR DEFINITION GENERALITES PHYSIOPATHOLOGIE

LA DOULEUR DU SUJET AGE DOULEUR=expérience sensitive et émotionnelle désagréable après survenue d’une lésion tissulaire ou présentée comme telle. CHRONICITE=persistance ou récurrence depuis plus de 3 mois. s’accompagne de perte d’autonomie et de détérioration de la qualité de vie.

LA DOULEUR DU SUJET AGE Douleur nociceptive Douleur neurogène périphérique=désafférentation centrale=cordonale, thalamique

LA DOULEUR DU SUJET AGE Allodynie Dysesthésies Paresthésies Hyperalgésie

LA DOULEUR DU SUJET AGE SPECIFICITES CLINIQUES DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGE

LA DOULEUR DU SUJET AGE Prévalence augmente avec l’âge (arthrose, polypathologie, cancers) Douleurs volontiers chroniques Seuil douloureux peu modifié par le vieillissement

LA DOULEUR DU SUJET AGE Mais perception influencée par les douleurs antérieures, l’état thymique Systèmes de contrôle de la douleur moins efficaces

LA DOULEUR DU SUJET AGE Migraines, céphalées de tension, lombalgie isolée = seules douleurs diminuant avec l’âge

DOULEUR DU SUJET AGE Localisation de la douleur moins précise (douleurs projetées, diminution de la sensibilité profonde) Difficultés de verbalisation liées aux facteurs culturels ou spirituels

DOULEUR DU SUJET AGE Au contraire, plaintes diffuses et multiples, disproportionnées Notion de douleur globale, douleur entretenue par les facteurs psychiques, somatiques et environnementaux S’accompagne d’asthénie, anorexie, troubles du sommeil

DOULEUR DU SUJET AGE La douleur est utilisée pour justifier la dépendance vis-à-vis d’un tiers, le confinement au domicile, la tendance à la clinophilie. Elle peut traduire un sentiment de solitude, la peur de la mort.

LA DOULEUR DU SUJET AGE Parfois sous-estimation de la douleur -peur de déranger -peur des traitements -déficit cognitif ou du langage -comportements atypiques, tels que mutisme, confusion

DOULEUR DU SUJET AGE Chez les patients déments, modification du comportement (agitation, agressivité) Geignements, cris, raidissement, refus alimentaire chez le patient grabataire

DOULEUR DU SUJET AGE Douleurs aiguës à symptômes inhabituels -infarctus silencieux -appendicite indolore et apyrétique -pneumopathie base droite et cholecystite aiguë

DOULEUR DU SUJET AGE Douleurs chroniques -séquelles d’AVC (épaule hémiplégique douloureuse) -douleurs musculosquelettiques -névralgie faciale -métastases osseuses -artérite -escarres

DOULEUR DU SUJET AGE EVALUATION DE LA DOULEUR

DOULEUR DU SUJET AGE EVA difficile chez la personne âgée (compréhension, troubles de la parole, troubles cognitifs…)

DOULEUR DU SUJET AGE Echelle verbale : difficile car long et besoin d’un vocabulaire adapté et suffisant.

DOULEUR DU SUJET AGE Plutôt échelles d’hétéro-évaluation basées sur les modifications comportementales de la personne

DOULEUR DU SUJET AGE DOLOPLUS ECPA ALGOPLUS

DOULEUR DU SUJET AGE DOLOPLUS : 5 items somatiques 2 items psychomoteurs 3 items psychosociaux Analyse les plaintes, l’expression du visage, les troubles du sommeil, les réactions d’opposition, le repli sur soi, l’atteinte des AVQ. Douleur si score >ou= à 5

DOULEUR DU SUJET AGE ECPA : pour les soignants échelle comportementale À effectuer en temps réel avant et pendant les soins

DOULEUR DU SUJET AGE ALGOPLUS Analyse de la douleur aiguë

DOULEUR DU SUJET AGE SIGNES INDIRECTS Augmentation de la fréquence cardiaque et/ou respiratoire Hypersudation palmaire Hypertonie musculaire

DOULEUR DU SUJET AGE TRAITEMENTS DE LA DOULEUR

DOULEUR DU SUJET AGE QUELQUES PRINCIPES DE BASE Evaluer la douleur Evaluer la fonction rénale Evaluer les risques iatrogènes et les interactions

DOULEUR DU SUJET AGE QUELQUES PRINCIPES DE BASE Choisir un médicament à ½ vie courte Débuter par des petites doses et augmenter progressivement Ré-évaluer la douleur régulièrement

DOULEUR DU SUJET AGE QUELQUES PRINCIPES DE BASE Douleur chronique=administration à heures régulières Avec administration d’interdoses si accès douloureux aigu

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Antalgiques de palier 1 si EVA <4 Paracétamol en premier lieu Jusque 3 g/j. Si IR sévère, espacer les prises

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Antalgiques de palier 2 si EVA entre 4 et 7 Paracétamol-codéiné et Tramadol

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES 6 Efferalgan-Codéine = 30 mg de Morphine Attention à la somnolence, aux troubles du transit, aux rétentions urinaires

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Tramadol volontiers confusiogène Si IR, 50 mg LP par jour Possibilité de Paracétamol ou de Codéine en interdoses si utilisation de la forme LP

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Antalgiques de palier 3 si EVA > 7 Morphine à LI (durée d’action=4H) Morphine à LP (durée d’action=12H)

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES A dose égale, 3 fois plus puissante que chez le sujet jeune donc réduction des doses initiales Mais cette particularité disparaît en cas de ttt prolongé

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Actiskénan/Skénan LP Sévrédol/Moscontin

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Interdoses=1/6 à 1/10 de la dose journalière Si plus de 4 interdoses/j. ou si douleurs encore présentes, augmenter le dosage de MorphineLP

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Fentanyl transdermique (durée d’action de 3 jours) 25 mcgr=60mg de Moscontin Actiskénan en interdoses (ou Actiq) La fièvre en augmente la pénétration

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Attention à l’accumulation des métabolites Effets indésirables de la Morphine= somnolence, constipation, dépression respiratoire, myoclonies, hallucinations, vomissements,délire

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Attention aux traitements psychotropes associés qui majorent les troubles de la vigilance

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Si effets indésirables à la Morphine, Sophidone (1mg=7,5mg Morphine) ou Oxycontin LP (1mg=2mg Morphine)

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES + laxatifs systématiquement + anti-émétiques

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Morphine par voie sous-cutanée possible Chlorhydrate 4 fois plus actif que la voie orale Diviser la dose per os par 2

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Douleurs induites par les soins MEOPA Chlorhydrate de Morphine Midazolam (2,5 à 5mg en s/c)

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NOCICEPTIVES Co-analgésiques = AINS, corticoïdes Corticoïdes=confusiogènes mais orexigènes, actifs dès 20mg AINS en cures courtes en cas de poussées douloureuses d’arthrose

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NEUROGENES Neuropathies (diabétiques, alcooliques, post-zostériennes) Compression nerveuse (sciatique) Algodystrophie AVC

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NEUROGENES Antidépresseurs tricycliques=Laroxyl Douleurs à type de brûlures Mais effets 2A anticholinergiques Débuter à 10 mg/j.

DOULEUR DU SUJET AGE DOULEURS NEUROGENES Anticonvulsivants=Tegretol, Gabapentine, Lyrica Douleurs de désafférentation, douleurs d’amputation Attention à l’effet confusiogène

DOULEUR DU SUJET AGE Intérêt des antidépresseurs Il existe souvent une dépression réactionnelle Miansérine, Mirtazapine

DOULEUR DU SUJET AGE Prise en charge non médicamenteuse Kiné (massages antalgiques, mobilisation douce et passive…) Psychothérapie Relaxation Soins de pédicurie etc…

DOULEUR DU SUJET AGE CONCLUSION Aucun argument ne plaide pour une plus grande tolérance des personnes âgées à la douleur.

DOULEUR DU SUJET AGE L’histoire de vie, la chronicité de la douleur et son retentissement vont modifier les réponses de la personne âgée à sa douleur. Donc approche multidisciplinaire du traitement de la douleur chez la PA.

DOULEUR DU SUJET AGE Bien écouter pour bien traiter Régulièrement évaluer