vieillissement normal Dr Virginie FOSSEY DIAZ Court séjour gériatrique Hôpital Bretonneau 75018 PARIS

généralités La connaissance du vieillissement normal est indispensable pur distinguer les effets du vieillissement de ceux des maladies. Elle permet d’envisager des stratégies susceptibles de prévenir certains effets du vieillissement Le vieillissement est l’ensemble des phénomènes associés à l’avancée en âge. Il laisse ainsi une large place à la pathologie et aux effets de l’environnement La sénescence est le processus supposé physiologique qui conduit progressivement l’organisme à la mort au cours du temps. Ce processus est distinct de la pathologie.

définitions La vieillesse connaît plusieurs définitions: OMS: > 65 ans Définition sociale: âge d’entrée à la retraite l’âge de 80 ans est le début du grand âge L’âge moyen dans les institutions gériatriques est de 85 ans La perception de la vieillesse est très variable et subjective.

Le vieillissement d’un organisme peut être défini comme un processus physiologique concourant à l’ensemble des modifications physiologiques durables survenant après la phase de maturité. La notion de physiologie exclut les modifications induites par des maladies. Le vieillissement a pour caractéristiques d’être progressif, universel, classiquement inéluctable et irréversible même si aujourd’hui il apparaît comme modulable pour certains aspects.

La longévité d’une espèce est la durée de vie maximale observée pour celle-ci. Cette donnée génétiquement déterminée est extrêmement variable d’une espèce à l’autre, allant de quelques heures pour certains insectes à 250/300 ans pour certaines tortues.

Aspects biologiques du vieillissement Les facteurs génétiques: -Réductions des fonctions tissulaires et biologiques -Augmentation de la susceptibilité aux pathologies et réduction de la résistance au stress -Les gènes déterminent la durée de vie de chaque espèce animale. La mutation de certains gènes peut induire un vieillissement accéléré (Progéria qui touche 1 enfant sur 6 millions par mutation sur l’exon 11 du gène codant pour une protéine constituant la membrane intra nucléaire) -Des études chez les centenaires confirment un support génétique de la longévité. Cependant compte tenu de facteurs confondants liés à l’environnement, les conclusions restent peu claires

Sénescence cellulaire et horloge biologique: Les cellules tumorales ont une capacité de division illimitée, elles sont immortelles, à la différence des cellules normales dites primaires qui ne se divisent que pendant une période restreinte puis subissent un arrêt irréversible en phase G1 appelé sénescence cellulaire Le nombre de cycles cellulaires d’un fibroblaste en culture peut expliquer en partie le vieillissement in-vivo; dans les pathologies où l’on observe un vieillissement précoce, le nombre de cycles serait moindre. A chaque division cellulaire somatique, les extrémités des chromosomes appelées télomère se raccourcissent , à la différence des cellules tumorales . Lorsque la longueur devient critique, un signal induit l’arrêt du cycle cellulaire et l’apoptose

Stress oxydatif et radicaux libres: L’utilisation de l’oxygène par les cellules entraîne la formation de radicaux libres . Ceux –ci entraînent des lésions moléculaires en réagissant avec les lipides membranaires, les protéines et les acides nucléiques, ce qui peut entraîner des dégâts majeurs de la cellule : mort cellulaire L’organisme est pourvu de mécanisme de défense capables de neutraliser les radicaux libres. Au cours du vieillissement on assiste à une diminution des systèmes de protection. Les protéines oxydées sont moins bien réparées et moins bien éliminées L’oxydation protéique est impliquée dans de nombreuses pathologies: athérosclérose, arthrite rhumatoide, emphysème pulmonaire, cancers, alcoolisme, Parkinson, Alzheimer…

Aspects fonctionnels du vieillissement Globalement le vieillissement correspond à une réduction des réserves fonctionnelles de l’organisme, induisant des difficultés d’adaptation aux agressions. Cette réduction des possibilités est hétérogène entre organe au sein d’un même individu et entre les individus du même âge, compte tenu en dehors des variations physiologiques, des éventuelles pathologies antérieures et actuelles

EFFET DU VIEILLISSEMENT SUR LES METABOLISMES Composition corporelle: Il s’accompagne , à poids constant, d’une diminution de la masse maigre et d’une augmentation de la masse grasse. Les réserves en eau sont abaissées, la sensation de soif diminue. Ceci augmente considérablement le risque de déshydratation.

Métabolisme et besoins énergétiques Le métabolisme des glucides est modifié chez une proportion notable de sujets âgés, avec un certain degré de résistance à l’insuline et ses conséquences. Cette insulinorésistance des personnes âgées (PA) est en partie dépendante de la sédentarité et de l’obésité. La dépense énergétique des PA diminue d’environ 2% par décennie, principalement du fait de la diminution de la masse maigre Les besoins énergétiques des PA sont donc légèrement inférieurs à ceux des adultes jeunes ayant le même niveau d’activité physique. chez les sujets de > 75 ans, sédentaires; ils sont estimés à : 1500 Kcal/jour chez l’homme 1150 Kcal /jour chez la femme

thermorégulation La thermorégulation: susceptibilité plus grande à l’hypo et à l’hyper thermie (activité musculaire réduite et frisson moins efficace) On constate une diminution de la réaction vasoconstrictrice au froid et une perception retardée de la sensation de froid (augmente le risque d’hypothermie)

Appareil cardiovasculaire Le débit cardiaque au repos et à l’effort ne diminue pas au cours du vieillissement. Néanmoins le cœur subit des modifications: augmentation de la masse cardiaque (modeste) et de l’épaisseur pariétale du VG ce qui entraîne des perturbations du remplissage diastolique. Ceci majore le risque de troubles du rythme cardiaque –AC/FA- Toutefois ce remplissage est compensé par la contraction des oreillettes si bien que le débit cardiaque n’est pas diminué. diminution de la fréquence cardiaque maximale avec l’âge Temps de récupération après l’effort augmente En conclusion, les conséquences sont: -TA systolique plus élevée (plus 40 % des > 80 ans) -majoration du risque d’insuffisance coronarienne -insuffisance cardiaque -troubles du rythme -AVC

Artères le système artériel devient moins compliant au cours du vieillissement du fait de l’altération des fibres élastiques et de la rigidification du collagène. L’accroissement de la rigidité artérielle entraîne une augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique. Les parois des vaisseaux se rigidifient et augmentent en longueur. La baisse de la compliance artérielle entraine une augmentation de la différentielle (PAs-PAd) Les patients âgés et particulièrement ceux qui souffrent d’HTA systolique présentent un risque plus important d’hypotension orthostatique

Appareil respiratoire La capacité ventilatoire diminue du fait d’altérations multiples de la cage thoracique liées à l’âge et d’une diminution des performances des muscles respiratoires. La compliance thoracique diminue compte tenu des modifications des articulations costo-vertébrales, d’un rétrécissement des espaces inter-digitaux , de la cyphose et des calcifications des cartilages intercostaux. Les performances musculaires sont également réduites. La réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie est moins efficace. La prévalence des apnées du sommeil augmente Diminution de la surface destinées aux échanges gazeux par fermeture prématurée des petites voies aériennes ce qui entraîne une réduction des débits expiratoires et un piégeage gazeux responsable d’une augmentation du volume résiduel Réduction de la clairance muco ciliaire Dysfonction de l’immuno régulation, moindre réactivité bronchique L ’ensemble de ces changements n’a pas de traduction clinique chez les PA saines mais contribue à une majoration de la morbi-mortalié en cas d’agression

Appareil digestif Cavité buccale :Asialie, troubles de la déglutition car la mastication est moins efficace et la déglutition est moins coordonnée Rétraction gengivale , risque de caries circonférentielles Œsophage: diminution de l’amplitude des contractions péristaltiques mais le mouvement des aliments n’est pas affecté Estomac: atrophie de la muqueuse, élévation du pH progressive dès l’âge de 40 ans, augmentation de la fréquence des ulcères par hypersécrétion d’HCl par les cellules restantes avec libération in situ d’acide fragilisant la muqueuse hypotrophique, troubles moteurs avec ralentissement de la vidange Grêle: diminution de la surface absorbante villositaire avec modifications enzymatiques secondaires. Moindre absorption de la vitamine B 12, A,D,E,K,B9. La muqueuse âgée s ’adapte moins bien au jeune et à la réalimentation.

Appareil digestif Pancréas: diminution modérée des sécrétions exocrines (bicarbonates, lipase , amylase). Pas de réelles conséquences cliniques Colon: diminution du transit par troubles de l’innervation. Les modifications fonctionnelles coliques semblent plus liées aux facteurs associés au vieillissement (pathologies chroniques, immobilité, traitements) qu’à l’âge lui-même. Il existe une altération du fonctionnement ano-rectal, en particulier chez la femme après la ménopause lié aux lésions secondaires à l’accouchement par voie basse, altération de la sensibilité anale, perte de la sensation de distension et du besoin de défécation (risque de fécalome et d’incontinence secondaire)

Appareil digestif Foie: rôle plus important de la génétique que de l’âge sur le fonctionnement enzymatique, réduction de la masse et du flux sanguin hépatique, réduction peu importante du métabolisme oxydatif des enzymes du cytochrome P450 à l’origine d’un effet premier passage diminué des médicaments (augmentation de la concentration plasmatique)

Appareil ostéo articulaire et musculaire L’os a plusieurs fonctions: mécanique, de protection (organes vitaux, moelle osseuse )et métabolique (réserve phospho-calcique) La matrice osseuse est constituée de collagène, de protéines non collagéniques et de minéraux. Les cellules sont les ostéoblastes (ostéoformatrices), les ostéoclastes ( assurant la résorption) et les ostéocytes (dérivés des ostéoblastes et impliqués dans la communication cellulaire).Le vieillissement induit des altérations quantitatives (réduction de la formation et une majoration de la résorption osseuse), qualitatives et architecturales à l’origine d’une réduction de la masse osseuse et de sa fragilisation. La carence oestrogénique induit un hyper remodelage osseux, une perte osseuse et des perturbations architecturales. Les ostéoclastes sont plus nombreux et moins actifs. Amincissement des travées et une aggravation des conséquences de l’hyper remodelage . Les ostéoblastes sont moins nombreux, l’ostéoclastogénèse diminue, l’apoptose des ostocytes augmente, la myélopoièse est réduite au profit de l’adipogénèse. La perte osseuse dépend également de facteurs environnementaux: tabac, alcool, sport, calcium alimentaire

articulations On observe un amincissement progressif associé à uns fragilisation du cartilage Le contenu en eau des tendons et des articulations diminuent et la raideur augmente

muscles Une sarcopénie s’installe avec l’avancée en âge. On observe de plus une modification de la répartition de la proportion de fibres musculaires rapides (type II) par rapport aux fibres musculaires lentes (type I), les fibres rapides ayant un rôle en cas de déséquilibre postural (réaction « parachute ») De 30 à 80 ans la masse musculaire diminue parallèlement à la perte de poids du corps de 30 à 40 % environ. La perte n’est pas linéaire mais s’accélère avec l’âge L’activité joue un rôle fondamental dans la prévention de la fonte musculaire

Organes des sens Vision: presbytie, diminution de la vision des contrastes , du champ visuel, de l’acuité visuelle et de l’adaptation aux variations de lumières opacification du cristallin (cataracte), diminution de l’élasticité des paupières (ectropion, entropion) . Diminution des sécrétions lacrymales qui entraînent une sécheresse oculaire, une kératite Audition: diminution de l’acuité auditive portant sur les aigus Odorat, goût :déclin de l’odorat avec l’âge avec réduction de discrimination des odeurs; 75 % des plus de 80 ans ont un déficit, l’olfaction déclinant nettement après 70 ans. Déclin du goût avec le vieillissement mais dans beaucoup de cas, la sensation d’une perte du goût est secondaire à une perte de l’odorat. diminution de la sensation de salé appétence pour le sucré

Système nerveux Le poids du cerveau baisse avec l’âge Les activités cérébrales ne sont pas affectées de façon identique chez un même individu (perte neuronale très modérée variable selon les régions cérébrales) et entre les individus (variation du nombre de neurones plus grande entre les individus et entre les sexes qu’entre les âges). Ralentissement de la transmission synaptique et augmentation du temps de réaction

système nerveux Les principales lésions liées au vieillissement sont: -dégénérescence neuro-fibrillaire -plaques séniles -perte neuronale et synaptique -Lésions vasculaires La plainte mnésique est très fréquente chez le sujet âgé: 48 % des plus de 65 ans Des facteurs émotionnels et psychoaffectifs accentuent la réduction des performances attentionnelles. La réduction de la motivation (secondaire à la solitude, la diminution de confiance et de l’estime de soi), l’anxiété, la douleur et les troubles du sommeil aggravent les troubles attentionnels Modification du rythme veille/sommeil . La durée du sommeil diminue. La sécrétion de mélatonine par l’épiphyse diminue contribuant à une moins bonne organisation des rythmes

Système nerveux autonome et périphérique Ralentissement des vitesses de conduction avec l’âge . Les modifications prédominent sur la sensibilité profonde et augmentent le risque de chute La réduction de la sensibilité des récepteurs aux catécholamines participe à une altération de la boucle baro-réflexe du système sympathico-vagal à l’origine d’une plus grande prévalence de l’hypotension orthostatique.

Appareil rénal et urinaire Rénal: la taille et le poids des reins diminue avec l’âge mais la réduction néphronique est variable selon les individus On observe une sclérose glomérulaire segmentaire et focale progressive avec épaississement de la membrane basale glomérulaire et occlusion capillaire. La surface de filtration étant réduite , les glomérules restant hyperfiltrent, ce qui a pour effet délétère une progression de la glomérulosclérose , donc une réduction néphronique supplémentaire. Les modifications sont hétérogènes en fonction des individus , elles dépendent de facteurs génétiques et environnementaux. Fibrose tubulo-interstitielle Réduction du flux sanguin par augmentation des résistances vasculaires des artères afférentes et efférentes du glomérule et à une hyperplasie progressive des artères de petit calibre et des artérioles.

Les conséquences sont une réduction du débit de filtration glomérulaire estimé à une perte de 0.5 ml/min/1.73 m2/an Sur le plan tubulaire les conséquences fonctionnelles sont une difficulté d’adaptation avec : Une mauvaise tolérance au régime désodé strict -en cas de surcharge sodée on observe un retard à l’élévation de la natriurèse (réponse moins efficace du facteur natrial natriurétique) -en restriction hydrique , le pouvoir de concentration des urines est réduite par moindre efficacité de l’ADH sur le tube Collecteur. La sensation de soif est émoussée. -le pouvoir de dilution des urines est également réduit

Urologie : modifications du fonctionnement vésico-sphintérien La capacité de la vessie diminue avec l’âge La vidange vésicale est moins complète et le résidu mictionnel augmente Chez la femme âgée: diminution des pressions d’ouverture et de fermeture de l’urètre Chez l’homme , la fonction urétrale est très influencée par l’hypertrophie de la prostate, elle-même induite par les modifications hormonales survenant à partir de 50 ans : 50 % des hommes quinquagénaires et 80 % des octogénaires ont une HBP mais 20 % seront symptomatiques.

Peau et phanères Le vieillissement cutané est plurifactoriel: âge, UV; tabac, pathologies intercurrentes, hormones Les rides superficielles correspondent à des modifications dermiques et épidermiques ; les profondes à une perte d’élasticité des structures dermo-épidermiques Atrophie sous cutanée du visage, du dos des mains , du dos , de la vôute plantaire, augmentation du pannicule adipeux au niveau abdominal ou des hanches

Peau et phanères Derme moins épais Sécheresse de l’épiderme et rugosité de la peau liée à des modifications de la couche cornée Annexes: glandes sudorales moins denses et moins volumineuses, aspect de millium colloide Glandes sébacées: débit moindre mais de volume augmenté , donc responsable d’un aspect de peau épaisse et grasse Moins de mélanocytes dans les bulbes pilaires ayant pour conséquence l’aspect grisonnant Ongles: amincissement , fragilisation au niveau des mains et épaississement

Peau et phanères Le vieillissement de la peau a des conséquences fonctionnelles: réduction de la capacité de cicatrisation, de la réponse immunitaire, allergique ou irritative, de la synthèse de vitamine D, des perceptions sensorielles, anomalies de la thermorégulation et de la réactivité vasculaire.

endocrinien La répartition androide des graisses est un des facteurs prédictifs d’hyperinsulinisme, d’insulinorésistance et de dégradation de la tolérance glucidique. L’augmentation de l’insulinorésistance est le mécanisme principal d’intolérance aux hydrates de carbones liée à l’âge . Elle se manifeste essentiellement au niveau musculaire En cas d’hypoglycémie, il existe des anomalies de réponse des hormones de la contrerégulation

endocrinien Réduction de la GH Réduction de la LH /FSH avec réduction secondaire de la Progestérone et de l’Oestradiol Pas de réduction du taux d’ACTH mais réduction du taux de DHEA Diminution du taux de testostérone Diminution du volume fonctionnel de la glande , diminution de la captation de l’iode, diminution de la synthèse de T4, diminution de la conversion de T4 et T3

hématologique Il n’y a pas d’anémie physiologique du vieillard. On observe des modifications liées à l’âge: Renouvellement des GR plus rapide (réticulocytose plus élevée que le sujet jeune mais < 100000) Leucocytes normaux, PNN fonctionnant normalement mais neutropénie lors d’infections graves Modifications qualitatives des cellules souches hématopoietiques ayant probablement un rôle dans les hémopathies malignes À l’état de base , pas de différence par rapport au sujet jeune mais réponse réduite en cas de stress

immunologie À propos de la vaccination : réponse primaire plus lente à apparaitre, moins d’anticorps produits et durée de couverture par le vaccin moins importante. Les anticorps produits sont moins spécifiques. La réponse immunitaire secondaire est identique à celle de l’adulte sauf en cas de pathologie associée (dénutrition). Le taux de séroconversion dépend de l’état de santé du sujet La prise en charge de la dénutrition améliore la protection vaccinale chez les sujets dénutris.

Organes sexuels Chez l’homme: diminution des spermatozoides , baisse de la testostérone Chez la femme: baisse de la progestérone, involution des ovaires, atrophie utérine , atrophie vaginale, baisse des sécrétions et de la lubrification Seins: involution du stroma glandulaire, altération du profil de poitrine

psychologie Le sujet vieillissant doit d’adapter et accepter les changements .Le passage à la retraite est souvent accompagné d’une prise de conscience brutale du vieillissement. L’identité du sujet est remise en cause les gratifications narcissiques sont moindres tant sur le plan corporel (réduction des capacités physiques et de séduction) que par la société (perte des fonctions sous entendues par le travail avec sentiment de non productivité, d’inutilité et amputation des revenus)

Prévention Nutrition et hygiène bucco dentaire: Une réduction de 30 à 40 % de la ration calorique sans malnutrition augmente la durée de vie de la souris , du rat , de la mouche et peut-être du singe mais chez l’homme l’objectif est le respect du poids idéal Dépister les FDR de dénutrition (dents, troubles de la déglutition, régimes , besoins d’aides…) Stress et toxiques: Une moindre exposition au stress augmente la durée de vie (tabac, alcool, traumatismes sonores…)

prévention Photoprotection : bénéfices sur la peau et la vision Prévention de l’incontinence urinaire (réaliser un bilan urodynamique) Activité sportive: amélioration de la compliance diastolique, des performances respiratoires, diminution de l’incidence des chutes, prévention de la perte osseuse; augmentation de la masse maigre, amélioration de la tolérance glucidique avec réduction de l’insulinémie de base et post prandiale

Dépistage et traitement des pathologies intriquées au vieillissement Déficits sensoriels: cs et appareillage Ostéoporose et prévention de la carence en vitamine D par supplémentation calcique et en vitamine D Évaluation des fonctions supérieures Éliminer un syndrome dépressif Contrôler les FDR cardiovasculaires: HTA, diabète, dyslipidémie Attention à la iatrogénie Évaluation de l’autonomie et de son environnement Actualisation des vaccinations