HYPOGLYCEMIES

Définition: malaise avec glycémie inférieure à 0.5g/l ¨ Signes adrénergiques: sueurs, palpitations, tremblements, faim   ¨ Signes neuroglycopéniques : troubles de la concentration, de la parole, de la coordination motrice et pseudo ébriété. ¨ Autres signes : fatigue, céphalée, paresthésies péri-buccales, diplopie ¨ Coma hypoglycémique : coma brutal, agité avec sueurs, syndrome pyramidal, convulsion, + ou – signes focalisés. Les formes profondes peuvent être calmes et aréflexiques.

Autres signes pour orienter le diagnostic ¨ Installation rapide ¨ Tableau souvent stéréotypé pour le même patient ¨ Correction en 10 à 15 min par la prise de glucides ¨ Signes visibles par l’entourage : nervosité, somnolence, fixité du regard, incohérence ou lenteur verbale, agressivité.   On distingue - hypoglycémies modérées : symptômes ressentis mais capacités de se resucrer - hypoglycémies sévères : besoin d’une tierce personne pour resucrage oral (hypoglycémies modérément sévères) ou coma, convulsions, hospitalisation, injection de glucose ou Glucagon (hypoglycémies très sévères)

Secondaire au traitement par insuline ou au traitement hypoglycémiant HYPOGLYCEMIES   CHEZ UN DIABETIQUE Secondaire au traitement par insuline ou au traitement hypoglycémiant

Hypoglycémies fonctionnelles ou réactives EN DEHORS DU DIABETE   - Hypoglycémie organique : sécrétion autonome d’insuline = insulinome suspectée si - signes surtout neuroglycopéniques y compris coma - survenue loin des repas notamment en fin de nuit ou lors d’un effort    Hypoglycémies fonctionnelles ou réactives (post prandiales) - Signes mineurs neurovégétatifs post prandiaux précoces ou tardifs - Eliminer malaise vagal , angoisse

médicaments : aspirine forte dose, dextropropoxyphène Autres causes médicaments : aspirine forte dose, dextropropoxyphène alcool notamment chez le dénutri. endocrinopathies: insuffisance surrénale, insuffisance hypophysaire, hypothyroïdie - insuffisance hépatique

Les parathyroïdes

1. Rappels anatomiques et physiologiques

2. Hyperparathyroïdie primaire

L'hypercalcémie s'associe à une hypophosphorémie avec PTH résorption osseuse accrue, par excès de PTH effet stimulant de la PTH sur la phosphaturie, le taux maximal de réabsorption des phosphates par le rein est diminué calciurie augmentée, reflet de l'augmentation de la charge calcique filtrée L'hypercalcémie s'associe à une hypophosphorémie avec PTH élevée inappropriée à la calcémie

Signes neuropsychiques Léthargie, fatigue, dépression, troubles de la mémoire, troubles de la personnalité, jusqu’à la confusion et le coma Signes néphrologiques Polyurie-polydipsie, lithiase rénale calcique, néphrocalcinose, insuffisance rénale Signes osseux (signes d’hyperparathyroïdie) Douleurs osseuses diffuses, ostéoporose purement radiologique repérée à l'ostéodensitométrie, chondrocalcinose, ostéite fibrokystique dans les formes anciennes Signes abdominaux Constipation, nausées, ulcère gastro-duodénal, pancréatite

Autres signes Faiblesse musculaire proximale kératite, conjonctivite, prurit, hypertension signes ECG raccourcissement du QT Selon le niveau calcémique formes modérées: < 120 mg/l (3 mmol/l), patients souvent asymptomatiques ou signes aspécifiques (fatigue, troubles de l’humeur) formes graves: en général > 130 mg/l (3,25 mmol/l) déshydratation par la polyurie ou les troubles digestifs (entretient l'élévation de la calcémie) parfois jusque l’insuffisance rénale qui aggrave l'hypercalcémie (réduit la clairance calcique) risque cardiaque : troubles du rythme cardiaque, bradycardie avec asystolie

Association à d’autres hypersécrétions NEM = néoplasie endocrinienne multiple) type 1 hyperparathyroidie adénome hypophysaire tumeurs endocrines du pancréas type 2 carcinome médullaire de la thyroïde (CMT) phéochromocytome

4. Hypoparathyroïdies primaires

Biologie Hypocalcémie et hyperphosphorémie PTH basse ou normale basse Intérêt du calcium ionisé (ca++) qui est la forme libre du calcium

Signes d’hyperexcitabilité neuro-musculaire Manifestations aiguës Crise tétanique aiguë contracture musculaire des mains (mains d'accoucheur), des pieds (en varus équin), de la bouche (en museau de tanche), avec angoisse, polypnée, sans perte de connaissance, durant quelques mn Crises convulsives surtout chez le jeune enfant Agitation, cris, trémulations paroxystiques, risque de laryngospasme et de mort subite chez le nourrisson.

Manifestations chroniques Crampes, paresthésies Signe de Chvosteck: contracture brusque de l'hemiface par percussion des parties molles de la face Signe de Trousseau: reproduction de la main d'accoucheur par pose d'un appareil à tension gonflé au-dessus de la pression artérielle systolique pendant 3 mn

Signes cardio-vasculaires Allongement de l'espace QT Troubles psychiques État dépressif, anxiété Troubles trophiques Cataracte corticale liée à la calcipénie chronique

Les hyperlipoprotéinémies

Les principaux lipides • le cholestérol (utilisé par les cellules pour la synthèse de leurs membranes) • les triglycérides (substrat énergétique) • les phospholipides (constituants membranaires) • et les acides gras libres (AGL)

Ces LP de forme sphérique, comportent Les lipides, à l'exclusion des AGL, ne peuvent circuler à l'état libre dans le plasma. Ils sont donc transportés dans des macromolécules spécialisées, les lipoprotéines (LP) Ces LP de forme sphérique, comportent • une partie centrale composée par les lipides hydrophobes (cholestérol estérifié et triglycérides), • une partie périphérique composée par les lipides hydrophiles (cholestérol non estérifié, phospholipides) par la partie protéique des LP, les apolipoprotéines ou apoprotéines

les chylomicrons 2. les VLDL Il existe cinq lipoprotéines, qui contiennent toutes une portion lipidique et une portion protéique, mais qui différent selon le contenu lipidique et selon le (ou les) type(s) d'apolipoprotéines : les chylomicrons 2. les VLDL (very low density lipoproteins, ou lipoprotéines de très faible densité) 3. les IDL (intermediary density lipoproteins ou lipoprotéines de densité intermédiaire) 4. les LDL (low density lipoproteins ou lipoprotéines de basse densité) 5. les HDL (high density lipoproteins ou lipoprotéines de haute densité).

Le métabolisme des lipoprotéines

CLDL=CT - CHDL - TG/5 (en g/1) On dose couramment le cholestérol total et les triglycérides • cholestérol total, représente la somme des différentes fractions de cholestérol (libre et estérifié) transportées par les différentes lipoprotéines, • triglycérides, représente les différentes fractions de triglycérides transportées par les différentes lipoprotéines. Un bilan lipidique complet comprendra la détermination, au bout de douze heures de jeûne, des paramètres suivants: • l'aspect du sérum à jeun (il peut être clair, opalescent, lactescent), • cholestérol total (CT) et triglycérides (TG) • HDL-cholestérol (CHDL) • LDL-cholestérol (CLDL) calculé par la formule de Friedewald et Fredrickson, valable à condition que les triglycérides soient inférieurs à 4 g/1 : CLDL=CT - CHDL - TG/5 (en g/1)

Les valeurs " normales TG< 1,50 g/l HDL-c > sont inconnues (car il n'y a pas de seuil au-dessus duquel le risque apparaît, il s'agit d'une variation continue du risque). Ce sont, comme pour la plupart des facteurs de risque cardio-vasculaire, des valeurs recommandées, correspondant à un moindre risque cardio-vasculaire tenir compte des fractions athérogène et anti-athérogène et, d'autre part, ce taux doit être interprété en fonction du contexte des autres facteurs de risque et des antécédents cardio-vasculaires personnels, familiaux TG< 1,50 g/l HDL-c > à 0,35 g/1 chez l'homme à 0,45g/l chez la femme. LDL-c < à 1 g/1 si prévention secondaire à l,30g/l si au moins 2 FDRCV à 1,60g/I si 1 FDRCV à 1,90 sinon

Les hyperlipoprotéinémies type I: hyperchylomicronémie ou hypertriglycéridémie dépendante des graisses alimentaires type IIa: hypercholestérolémie pure par augmentation des LDL+++ type IIb: hyperlipidémie combinée LDL et VLDL type III: hypercholestérolémie par augmentation des IDL type IV: hypertriglycéridémie par augmentation des VLDL ( ou hypertriglycéridémie endogène, dépendante des glucides, de l'alcool ou d'une obésité)+++ type V: hyperchylomicronémie et VLDL

HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE I

douleurs post-prandiales, dyspepsie BIOLOGIE  TG>10g/l constitués de chylomicrons à l'électrophorèse CT N (ou  par les 2-4% de chol) sérum clair et anneau crémeux CLINIQUE xanthomatose éruptive vésicules de petite taille, jaune vif, non inflammatoire, non douloureuses, non prurigineuses touche le thorax, les flancs, la FA des genoux, la FP des coudes et des fesses risque de pancréatite aiguë (douleurs abdo, NV…), douleurs post-prandiales, dyspepsie ETIOLOGIE • primitive exceptionnelle, souvent découverte dans l'enfance, héréditaire et familiale, transmise sous le mode autosomique récessif. L’homozygotie pour le gène anormal est donc nécessaire à la survenue de la maladie. Les hétérozygotes ont des taux de triglycérides normaux, parfois modérément augmentés. L'activité LPL est diminuée dans le plasma et dans le tissu adipeux, conséquence d'un déficit de la LPL elle-même, ou d’un déficit en apo CII • secondaire Diabète déséquilibré, pancréatite chronique, hypothyroidie

HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE IIA

BIOLOGIE CLINIQUE ETIOLOGIE • primitive • secondaire arc cornéen CT ↑↑ constitué de LDL à l'électrophorèse CHDL↓ TG N sérum clair CLINIQUE arc cornéen xanthelasma xanthomes tendineux (tendon d'Achille, des doigts) cutanés et sous périostés  athéromatose ETIOLOGIE • primitive - anomalie des récepteurs aux LDL. Dans la forme homozygote, heureusement exceptionnelle (1/1 000 000 dans le monde), il existe un déficit complet en récepteurs. Dans la forme hétérozygote, 50 % des récepteurs sont fonctionnels. - formes liées à une anomalie structurale de l'apoprotéine B - formes polygéniques • secondaire hypothyroidie, syndrome néphrotique

Récepteur des LDL

HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE IIB

BIOLOGIE ↑↑CT constitué de LDL à l'électrophorèse ↓CHDL ↑TG constitué de VLDL à l'électrophorèse sérum opalescent CLINIQUE dépôts moins fréquents que dans le type IIA arc cornéen xanthomes tendineux (tendon d'Achille, des doigts) cutanés et sous périostés ETIOLOGIE • primitive mal connu • secondaire diabète déséquilibré, hypothyroidie

HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III

BIOLOGIE CLINIQUE ETIOLOGIE ↑↑ CT constitué de IDL à l'électrophorèse ↓CLDL et CHDL ↑TG constitué de bVLDL à l'électrophorèse sérum opalescent CLINIQUE xanthomes des plis jaune vif, non inflammatoire, xanthomes tubéreux relief boursoufflé, rougeâtre touche genoux, coudes, doigts en juxta-articulaires ETIOLOGIE • primitive Homozygotie E2/E2 du gène codant pour la synthèse de l'apoprotéine E. L’homozygotie E2/E2 est responsable d'une diminution de l'affinité des remnants de VLDL ou des chylomicrons pour les récepteurs apo E d'où un ralentissement de leur catabolisme hépatique. • secondaire rares

HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE IV

douleurs post-prandiales, dyspepsie BIOLOGIE ↑TG constitués de VLDL à l'électrophorèse CT N (ou î par les 12-20% de cholestérol), CLDLN ↓CHDL sérum lactescent CLINIQUE xanthomatose éruptive vésicules de petite taille, jaune vif, non inflammatoire, non douloureuses, non prurigineuses touche le thorax, les flancs, la FA des genoux, la FP des coudes et des fesses risque de pancréatite aiguë (douleurs abdo, NV…), douleurs post-prandiales, dyspepsie stéatose hépatique ETIOLOGIE • primitive forme familiale monozygote, transmise sous le mode autosomique dominant, avec une pénétrance variable ou une expressivité retardée • secondaire surproduction de triglycérides à partir des AGL, du glucose et alcool / diabète déséquilibré, obésité, alcool, médicaments ( corticoides, OP, b-bloquants)

HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE V

xanthomatose éruptive BIOLOGIE TG constitués de VLDL et de chylomicrons à l'électrophorèse CT N (ou  par les 12-20% de cholestérol) CLDLN CHDL sérum lactescent avec anneau crémeux CLINIQUE xanthomatose éruptive vésicules de petite taille, jaune vif, non inflammatoire, non douloureuses, non prurigineuses touche le thorax, les flancs, la FA des genoux, la FP des coudes et des fesses risque de pancréatite aiguë (douleurs abdo, NV…), douleurs post-prandiales, dyspepsie stéatose hépatique ETIOLOGIE Associe les mécanismes du type I et IV

• après absorption des graisses alimentaires, mise en circulation des chylomicrons, ainsi nommés parce qu'ils circulent dans le chyle (la lymphe) avant de gagner la circulation sanguine. Le chylomicron subit l'action d'une enzyme, la lipoprotéine lipase, qui hydrolyse les triglycérides et les transforme en une molécule plus petite et moins riche en triglycérides: le remnant (ou " résidu " de chylomicron) qui est reconnu par un récepteur spécifique de l'apo E à la membrane des hépatocytes, et est catabolisé à ce niveau • le foie met en circulation les VLDL, sous l'action de la lipoprotéine-lipase, transformation en IDL. reconnus par un récepteur spécifique des apolipoprotéines B/E au niveau de la membrane des hépatocytes avec dégradation in situ. Les autres subissent l'action de la lipase hépatique qui les transforme en LDL

Les LDL sont reconnus par le récepteur des apolipoprotéines B/E, situé au niveau de la membrane des hépatocytes et des autres cellules périphériques. Les LDL se fixent sur ce récepteur, sont internalisées avec ce récepteur, et subissent toute une suite de réactions aboutissant au dépôt intracellulaire de cholestérol libre. Cela a pour conséquence de réprimer la synthèse intracellulaire de cholestérol

Les HDL sont avant tout synthétisées par le foie, mais proviennent également en partie de l'hydrolyse directe des lipoprotéines riches en triglycérides (chylomicrons et VLDL). Elles vont capter le cholestérol libre au niveau de la membrane plasmique des cellules périphériques et le ramènent au foie où il sera catabolisé en acides biliaires et éliminé par le cycle entéro-hépatique.