IMAGERIE DES OSTEITES MAXILLAIRES. A PROPOS DE 59 CAS A. FATNASSI, K IMAGERIE DES OSTEITES MAXILLAIRES. A PROPOS DE 59 CAS   A. FATNASSI, K. MRAD DALI, S. AYACHI *, L. MEDIMEGH, M. OMMEZZINE *, M. TOINSI H. KHOCHTALI*, H. JEMNI, K. TLILI   Service de chirurgie maxillo-faciale* Service d’imagerie médicale CHU Sahloul. Sousse-Tunisie

INTRODUCTION L’ostéite correspond à une affection inflammatoire aigue ou chronique du tissu osseux, comportant des phénomènes réactionnels qui se produisent au niveau d’un os vouté par un agent pathogène. Les ostéites des maxillaires est le plus souvent secondaire à des infections locales d’origine dentaire.

INTRODUCTION Ces ostéites sont responsables d’une morbidité non négligeable surtout à type de séquelles fonctionnelles (perte dentaire, osseuse, trouble de l’occlusion..) et esthétique . Un diagnostic précoce et un traitement adapté permettent de limiter ces séquelles, toutefois le meilleur traitement reste prophylactique.

MATERIELS ET METHODES Il s’agit d’une série rétrospective de 63 patients ayant une ostéite maxillaire, colligés sur une période de 11ans. Une radiographie panoramique (OPT) était réalisée dans tous les cas, une TDM dans 42 cas et une échographie dans seulement 12 cas.

RESULTAT Il s’agissait de 38 hommes et 25 femmes, avec un âge moyen de 39 ans. La localisation était mandibulaire dans 56 cas et maxillaire dans 7 cas.

RESULTAT L’origine dentaire constituait la cause la plus fréquente. La douleur osseuse et la tuméfaction génienne représentaient les deux motifs de consultations les plus fréquents (respectivement 67,7% et 50,8%)

RESULTAT L’ostéolyse était le signe radiologique le plus noté avec 69,4% sur les OPT et 77,4% en TDM et l’ostéocondensation isolée était retrouvée que dans 6 cas. Les séquestres osseux étaient plus rares (n=16). Les anomalies des parties molles étaient observées dans 15 cas. L’apposition périostée était objectivée dans 7 ostéites chroniques.

RESULTAT L’échographie avait mis en évidence une collection des parties molles dans 4 cas, des adénopathies satellites dans 4 cas et un abcès sous périosté dans 1 cas. Un traitement chirurgical associé à une antibiothérapie était réalisé dans 80% des cas.

RESULTAT Ostéolyse avec rupture de la corticale alvéolaire dans le site de la 47 extraite avec condensation de l’os adjacent en rapport avec une ostéite par surinfection de la cavité résiduelle

RESULTAT Ostéolyse et ostéocondensation en regard de la symphyse et de la branche mandibulaire gauche en rapport avec une ostéite sur dysplasie cémentaire

RESULTAT Ostéolyse avec séquestre osseuse et micro abcès en regard de la fracture de la branche montante gauche.

RESULTAT Ostéolyse en regard du germe de la 46 en rapport avec collection sous l’appostition périostée en rapport avec une ostéo-périostite de la branche montante gauche chez un enfant de 3 ans

DISCUSSION Epidémiologie Les ostéites de maxillaires sont des affections rares . Celles qui nécessitent un geste chirurgical ne représentent que 1% des patients hospitalisés dans un service de maxillo-faciale. Plusieurs études sur les ostéites des maxillaires trouvent que la majorité des malades avaient moins de 30 ans et notent que l’ âge est un facteur prédisposant.

DISCUSSION Epidémiologie Une légère prédominance masculine est notée , ceci pourrait s’expliquer par le fait que les femmes ont une meilleure hygiène bucco-dentaire et que les homme sont plus exposés aux traumatismes. Tous les facteurs d’immunodépression prédisposent aux ostéites maxillaires avec une prédilection pour l’atteinte mandibulaire.

DISSCUSSION Etude clinique Le principal motif de consultation est la douleur souvent très vive, parfois insomniante et gène l’alimentation Le deuxième motif de consultation est la tuméfaction œdémateuse parfois érythémateuse, à proximité du site de l'inflammation.

DISCUSSION Etude clinique D'autres signes sont fréquents : Trismus en cas d'atteinte osseuse postérieure Halitose Mobilité d'un groupe dentaire. Adénopathies cervicales On recherchera également des signes d'abcédation : hyperthermie, douleur insomniante, fluctuation au niveau de la gencive ou signe du godet cutané.

Tuméfaction génienne érythémateuse, en regard de la branche montante droite chez un enfant âgé de 5 ans

DISCUSSION Imagerie Le bilan radiologique est essentiel au diagnostic, au bilan d’extension et à la surveillance post opératoire. Il comprends La radiographie standard La tomodensitométrie L’échographie La scintigraphie L’imagerie par résonnance magnétique.

DISCUSSION Imagerie L’orthopantomogramme (OPT): Est l’examen de choix pour les maxillaires. Les signes radiologiques trouvés dans l’ostéite sont à type de : * Ostéolyse * Hyperostose * Séquestre osseux * Aspect mixte (ostéolyse/ostéocondensation)

OPT montrant : Une ostéolyse() et un séquestre osseux() en regard de la branche horizontale et de la branche montante gauche Une ostéocondensation en regard de l’angle mandibulaire droit en rapport avec une ostéomyélite chronique sclérosante.

DISCUSSION Imagerie La tomodensitométrie (TDM): Elle retrouve les données de la radiologie classique et elle permet en plus une étude précise de la corticale osseuse et du canal mandibulaire ainsi qu’une évaluation de l’extension de l’ostéite dans l’os et dans les parties molles. Cet examen permet une détection précoce et précise des signes radiologiques.

DISSCUSSION Imagerie -TDM Meilleur examen pour l’étude des séquestres (signe de chronicité). Permet d’objectiver les appositions périostées (ostéomyélite sclérosante). Meilleur examen pour l’étude des réactions périostées au niveau des maxillaires. Bonne étude des tissus mous avoisinants : épaississement, abcès. Bonne étude de l’extension du processus infectieux.

TDM: Apposition périostée le long de la corticale osseuse de l’angle mandibulaire droit. L’os spongieux conserve une densité normale.

TDM mandibulaire, coupe coronale en fenêtre osseuse : séquestre osseux () et ostéolyse de la branche montante avec rupture corticale et fracture pathologique () en rapport avec une ostéomyélite.

TDM faciale en coupe axiale : ostéolyse circonscrite maxillaire supérieure droite avec rupture des corticales( ) et abcès sous périoste ( )

Réaction périostée uni lamellaire continue en regard de la corticale interne du ramus mandibulaire gauche( ) en rapport avec une ostéomyélite d’origine dentaire.

DISCUSSION Imagerie : ECHOGRAPHIE: Indiquée essentiellement dans les atteintes aigues. Détecte les collections faciales et cervicales superficielles et surtout les abcès sous périostés . Détecte les adénopathies cervicales satellites. Etudie les corticales osseuses : chercher une irrégularité ou une discontinuité.

DISCUSSION Imagerie : IRM Son intérêt est particulièrement marqué pour l’étude des parties molles et de la médullaire osseuse. L’inflammation apparaît en hyper signal T2, hypo signal T1 se rehaussant après injection de Gadolinium. La sclérose apparaît en Hyposignal sur toutes les séquences. Les appositions pèriostèes, donnant un aspect épais aux corticales osseuses, peuvent être détectées. Elle permet une bonne étude des tissus mous avoisinants: inflammation, suppuration…

IRM axiale T1: Apposition périostée le long de la corticale osseuse de l’angle mandibulaire gauche en hypo signal T1 (témoin de chronicité) L’os spongieux conserve un signal normal.

DISSCUSSION- Imagerie LA SCINTIGRAPHIE La scintigraphie osseuse au diphosphonate marquéau Technétium est un examen extrêmement sensible, mais peu spécifique. Les foyers infectieux se traduisent par une hyperfixation. La scintigraphie osseuse permet d’apprécier l’étendue des lésions et de rechercher d’autres localisations faciales.

DISCUSSION Traitement C'est une urgence thérapeutique médicale ou médicochirurgicale. Le but est de guérir l'affection et d'en limiter les séquelles. L'antibiothérapie doit Avoir un spectre adapté aux bactéries responsables mais le plus étroit possible.  diffuser dans l'os infecté. doit avoir une bonne biodisponibilité, qui peut être réduite par interactions médicamenteuses. La chirurgie consiste à traiter la cause de l'infection, à éliminer l'os nécrotique et à corriger les séquelles

CONCLUSION Les ostéites maxillaires sont des affections inflammatoires graves responsables d’une morbidité non négligeable. Leurs étiologies demeurent souvent locales. Le bilan radiologique est essentiel au diagnostic, au bilan d’extension et à la surveillance post opératoire.