MASSES MEDIASTINALES

1. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE 1.1. Découverte fortuite Evoque la bénignité, n’exclut pas la malignité. TDM suffit habituellement au diagnostic. 1.2. Tumeurs symptomatiques Syndrome médiastinal : cave supérieur, respiratoire (trachée), paralysie récurrentielle gauche avec dysphonie, dysphagie. Syndrome extra-thoracique : gynécomastie, myasthénie, syndrome paranéoplasique, ADP périphériques, modification des marqueurs tumoraux.

2. TECHNIQUES D’IMAGERIE 2.1. Radiographie thoracique Modification des lignes médiastinales. 3 compartiments : antérieur (en avant de la ligne face antérieure de la trachée-bord postérieur du cœur), moyen (en avant de la ligne passant 1 cm en avant des corps vertébraux), postérieur. Division verticale supérieure (au-dessus du bord supérieur de l’aorte horizontale), moyen (au-dessous du plan de la carène), inférieur.

2.2. TDM Reconnaissance de la nature vasculaire d’une masse médiastinale. Détection de petites tumeurs (supérieure au cliché rx thoracique). Localisation des tumeurs : 8 compartiments. Reconnaissance du contenu de la tumeur : hypervascularisation (goitre, thymome, adénome parathyroïdien, paragangliome,…) calcifications inconstantes (goitre, ADP, thymome, tumeurs nerveuses, …), liquidiennes (kystes dérivés de l’intestin primitif, lymphangiome, thymome), graisseuse (lipome, liposarcome).

Recherche de signes de malignité : lésion mal limitée, densification de la graisse . Bilan préopératoire. Guidage d’une biopsie.

2.3. IRM Performances voisines de celle de la TDM pour le diagnostic positif et étiologique ; méconnaissance des calcifications. Avantage pour le bilan préthérapeutique (mais TDM volumique). Angio-MR pour le bilan des masses d’origine vasculaire.

2.4. Echographie Transcutanée, transœsophagienne. Rôle minime pour les masses médiastinales.

3. MASSES DU MEDIASTIN ANTERIEUR 3.1. Tumeurs thymiques Environ 50 % des masses non ganglionnaires et vasculaires. Tumeurs les plus fréquentes du médiastin antérieur. 50 % asymptomatiques, myasthénie. Bénin ou malin : souvent pas de différenciation par l’imagerie.

3.2. Autres tumeurs Tumeurs germinales (tératome, carcinome embryonnaire). Adénome parathyroïdien. Lymphangiome kystique. Kyste pleuro-péricardique. Goitre plongeant. Pseudo tumeur graisseuse (par hernie diaphragmatique antérieure), vasculaire (anévrysme de l’aorte ascendante ++), cardiaque.

4. MASSES DU MEDIASTIN MOYEN 4.1. Kyste bronchogénique 10 % des tumeurs du médiastin. Bourgeon aberrant détaché de l’ébauche trachéo-bronchique. Diagnostic fortuit. Rond ou ovale, parfois paroi calcifiée. Densité parfois élevée (lait calcique).

4.2. Autres tumeurs Kyste gastroentérique. Lymphangiome kystique. Hernie hiatale. Méga œsophage. Lésions aortiques : anévrysme de la portion horizontale, malformations.

5. MASSE DU MEDIASTIN POSTERIEUR 5.1. Tumeurs neurogènes Tumeur des nerfs périphériques (schwannome, neurofibrome), des ganglions sympathiques (ganglioneurome, neuroblastome), paraganglionnaires (chémodectome). ++ gouttières costo-vertébrales, parfois calcifications, lésions osseuses associées évocatrices (trou de conjugaison élargi). Rôle ++ de l’I.R.M. pour le bilan (recherche de prolongement intra-rachidien).

5.2. Autres tumeurs Méningocèle. Kyste neuroentérique. Hématopoïèse extra-médullaire.

6. ADENOPATHIES MEDIASTINALES Etiologie n° 1 des masses du médiastin. Bénigne ou maligne. Sarcoïdose : caractère symétrique. Lymphome malin (Hodgkin, LMNH : caractère asymétrique). Métastases : ++ cancer bronchique. Surtout médiastin moyen.