ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL

INTRODUCTION Pathologie fréquente Chronique  Complications Rôle Hélicobacter pylori +++ Antisecrétoires puissants

Définition Anapath Tendance à la récidive Perte de substance interrompant muq. et musculeuse Fond tapissé d’enduit fibrino-leucocytaire Repose sur socle scléro-inflammatoire Contour régulier et congestif Taille variable Tendance à la récidive

EPIDÉMIOLOGIE Fréquence Sexe Association UG/UD  5 à 10% UD 2 à 3 fois > UG Sexe UG sex-ratio H/F = 1 UD sex-ratio 2/1 – 3/1 Association UG/UD 10-20% UG associé à UD antérieur ou coexistant

Facteurs génétiques Alimentation ATCD familiaux : 24% UG , 26% UD Parents 1er degré fréq.  ulcère même localisation Alimentation Prévalence  riche en fibres Ac gras polyinsaturés (PG)   UGD

Secrétion bica / duodénum et pc  AINS Tabac UGD  fumeurs Concentration salivaire du facteur de croissance épidermique  Masse cellulaire pariétale et capacité sécrétoire gastrique  Secrétion bica / duodénum et pc  AINS  inhibition locale de synthèse des prostaglandines Facteurs psychologiques Probables  survenue et évolution UGD

UGD considéré comme maladie infectieuse due à hélicobacter pylori +++ PHYSIOPATHOLOGIE Données actuelles : UGD considéré comme maladie infectieuse due à hélicobacter pylori +++

Maladie multifactorielle Facteur d’agression : Hyperacidité Défaillance de mécanisme de défense Hélicobacter pylori

 Masse cellulaire pariétale Agression chlorhydropeptique Capacité sécrétoire acide  Héréditaire Acquise  tabac  hypergastrinémie  Masse cellulaire pariétale Hypertonie vagale Hypersensibilité à la gastrine Déficience des mécanismes inhibiteurs de sécrétion

Défaillance de mécanisme de défense de la muqueuse Anomalies du gel du mucus  sécrétion du bica par duodénum  flux sanguin muqueux Déficit du biosynthèse des PG

Hélicobacter pylori Colonisation de muqueuse gastrique BGN, spiralé, incurvé Mobile / flagelles Capital enzymatique : catalase, uréase … Mobilité HP Uréase Adhérence aux cellules Colonisation de muqueuse gastrique

Hélicobacter pylori Colonisation de muqueuse gastrique BGN, spiralé, incurvé Mobile / flagelles Capital enzymatique : catalase, uréase … Mobilité HP Uréase Adhérence aux cellules Colonisation de muqueuse gastrique

Epidémio de HP Enfance : 75% pays voie dév. 30% pays dév. Prévalence : 96% UD 70% UG Transmission inter-humaine directe

CLINIQUE Douleur ulcéreuse typique Type : crampe Siège : épigastre Irradiation : peu, parfois dos Rythme : postprandiale, nocturne Calmée par repas et alcalins Périodique Examen clinique normal

Douleur atypique Formes asymptomatiques Complication inaugurale Hémorragie Sténose Perforation

PARACLINIQUE Endoscopie Dg sûr Recherche HP Biopsie si UG S’assurer cicatrisation Dg complications TTT complications (Hgie)

Ulcère duodénal Localisation : face ant. : 70% face post. : 30% (Hgie) Taille : variable pas de valeur pc Forme : U. régulier U. irrégulier U. salami U. linéaire Biopsies à la recherche de HP Suivre évolution (arrêt du saignement)

Mêmes caractéristiques Ulcère gastrique Mêmes caractéristiques Rôle principal : éliminer Kc gastrique ulcériforme / biopsie

TOGD Pas d’indication dans UGD sauf sténose Etude de sécrétion gastrique acide Sd de Zollinger Ellison

Recherche de HP Biopsie test à l’uréase (CLO test*) histologie culture Sang : sérologie (IgG) Air expiré : test respiratoire à l’urée marquée 13C

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Douleur Biliaire Pancréatique Colique Angineuse Endoscopie Cancer (UG)

COMPLICATIONS Hémorragie Fréquence : 39% HDH Incidence 5% / an Hémorragie Fréquence : 39% HDH Clinique : hématémèse, moelena accident révélateur Dg FOGD stigmate de saignement Pronostic : 80% arrêt spontané

Traitement Transfusion Anti-H2, IPP/IV Hémostase : - endoscopique : photocoagulation électrocoagulation sclérose - chirurgicale : UD suture directe ligature artère UG gastrectomie

Perforation Dlr brutale en coup de poignard contracture  tableau péritonite Dg : ASP croissant gazeux TTT : méthode de Taylor (aspiration nasogastrique) chirurgie (suture)

Sténose pylorique Deux types - oedémateuse - fibreuse cicatricielle Clinique : - vomissements post-prandiaux - distension gastrique - clapotage à jeun Dg : FOGD + TOGD TTT : - rééquilibration HE - sonde nasogastrique - anti-H2, IPP/IV - chirurgie

ASPECTS PARTICULIERS Sd Zollinger Ellison Rare Tumeur secrétant la gastrine, pancréatico-duodénale Clinique : maladie ulcéreuse diarrhée Dg : Chimisme gastrique : hypersécrétion H+ Gastrinémie  Echoendoscopie PC TTT IPP Exérèse de la tumeur

Hyperparathyroïdie Hypercalcémie  hypersécrétion acide et Hyperparathyroïdie Hypercalcémie  hypersécrétion acide et  gastrinémie Pancréatite chronique

TRAITEMENT Mesures hygiénodiététiques Régime : aucun intérêt TTT idéal  cicatriser ulcère éviter complic. évolutives Mesures hygiénodiététiques Régime : aucun intérêt Éviter AINS, Aspirine Tabagisme  0

TTT médical Anti-sécrétoires Bloquer récepteurs membranaires à l’histamine, à l’acétylcholine ou à la gastrine Bloquer pompe à proton Stimuler récepteur prostaglandine

Médicaments anti-sécrétoires Anti-H2 Cimétidine 800 mg Ranidine 300 mg Famotidine 40 mg Nizatidine 300 mg Interaction médicamenteuse Tb neuro Toxicité hép. Rénale hémato IPP Oméprazole 20 mg Lanzoprazole 30 mg Pantoprazole 40 mg Esoméprazole 40 mg Rabéprazole 20 mg Nausées Vomissements Constipation Anti-cholinergique Pirenzepine : gastrozépine* 50 mg 3 fois/j Glaucome Adénome prostate Anti-gastrinique Proglumide PG Misoprostol : Cytotec* 1 cp 3x/j Emprostil : Fundyl 2x/j Diarrhées Nausée, vomissements

Anti-acides Hydroxyde d’Al et de Mg Supralox*, Rocgel* Phosphate d’Al Phosphalugel* 1 prise après chaque repas et au coucher

Cytoprotecteur Antibiotiques Bismuth coloïdal Sucralfate : Ulcar* 1 prise avant chaque repas et au coucher Antibiotiques Amoxyciline 2g/j Clarythromycine 1g/j Imidazolés 1g/j

Traitement chirurgical UD : - vagotomie tronculaire - vagotomie sélective - vagotomie suprasélective - antrectomie + VT UG : - gastrectomie des 2/3 - antrectomie

Indications thérapeutiques UD : - TTT de la poussée anti-H2 IPP Durée : 4 sem - TTT entretien antisecrétoire 1/2 dose 1 cp/j

UD : Si HP +  trithérapie orale IPP + 2 ATB au choix Schéma thérapeutique : - IPP 1 cp 2x/j - Amoxiciline 1 g : 1 cp 2x/j - Clarithromycine 500 mg : 1 cp 2x/j - puis IPP 1 cp/j x 3 sem 7 j

UG : Idem que UD Durée 6 à 8 sem Surveillance : biopsie 1ère fibro et même après cicatrisation

(-) Endo + biopsie UG Biopsie (+) Chgie TTT med (6 sem) C+ Contrôle 3 mois C > 50% TTT 6 sem C + C - Chirurgie

Indications du TTT chirurgical Peu de place UD  (antisécrétoires) UG : dépend du suivi du malade Complications