Ablation de Fibrillation Auriculaire: Qui et Pourquoi ? Etienne Aliot Université de Nancy, France

Qui?

1/2 3

1/2 4

1/2 5

Une décision sur mesure Fondée sur le rapport risque/bénéfice Risques Bénéfice

Une décision sur mesure Fondée sur le rapport risque/bénéfice Symptômes / amélioration QDV Réduction de la morbi-mortalité Risques Bénéfice

Une décision sur mesure Fondée sur le rapport risque/bénéfice Échec ablation AF Complications ablation AF Symptômes / amélioration QDV Réduction de la morbi-mortalité Risques Bénéfice

Une décision sur mesure Fondée sur le rapport risque/bénéfice Échec ablation AF Complications ablation AF Complications sévères = 5.6% Symptômes / amélioration QDV Réduction de la morbi-mortalité Risques Bénéfice

Une décision sur mesure Fondée sur le rapport risque/bénéfice Taille LA, type de AF… Échec ablation AF Complications ablation AF Complications sévères = 5.6% Symptômes / amélioration QDV Réduction de la morbi-mortalité Risques Bénéfice

Étude Mondiale sur Ablation par Cathéter pour AF: Complications Toutes procédures ( n = 8745) Concernant ablation LA ( n = 7154) Résultat final 5.9% (n = 524) Taux de complications, % Nouveau flutter LA – 3.7% Fistule auriculo-esophagique – non informée 12 9 8

Étude randomisée d’ablation AF vs drogues Con-trôle libre d’AF (%) Type AF Nombre de patients Patients ablationRF Con-trôle patients Mois de suivi RFA libre d’ AF (%) Con-trôle libre d’AF (%) Valeur P Krittayaphong Persistante 30 15 12 78.6 40 0.018 Wazni Paroxys-tique 70 33 37 87 13 <0.001 Stabile Toutes 137 68 69 55.9 8.7 Pappone 198 99 93 35 <0.01 Oral 146 77 74 58 0.05 Jais 112 53 59 75 7

«L’ablation par cathéter constitue une alternative raisonnable par rapport à la thérapie pharmacologique pour éviter l’AF récurrente chez les patients symptomatiques avec peu ou aucun élargissement de LA» (Classe 2A, niveau d’évidence C). Fuster et al. JACC 2006 « La stratégie d’ablation optimale pour la fibrillation auriculaire paroxystique et la fibrillation auriculaire persistante longue durée est inconnue » Knecht et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008

Indications ACC/AHA/ESC 2006 pour le Traitement de l’AF AF Paroxystique Symptomatique Quand les drogues AA de première ligne échouent ou ne sont pas tolérées, l’ablation peut être considérée. Fuster et al. JACC 2006 (48),4 :e149–246

RFCA pour l’AF Paroxystique Verma A et al. Circulation 2005.

PVI Circunférentiel avec Cryoballoon 346 PAF (293) ou AF pers (53) pts Temps proc = 170 (fluo =40 min) Nombre d’applications/PV = 2.8. 1.360/1.403 PVIsolé (97%) Suivi=12 mois (7j Holters) SR= 74% (PAF) & 42% (AF pers) Neumann T et al. JACC 2008 70 (54 hommes) PAF pts sans SHD âge 40±10 Temps proc = 331 (fluo =88 min); Nombre d’applications/PV= 5 Suivi=33 ±15 mois (Holters) Succès = 82% (SR ou > amélioration 50%) Moreira W et al JACC2008

Pts PAF résistents à  1 AA N=112 (51.1±11 et) LA = 39.8mm) Ablation par Cathéter Vs AAD pour AF (A4) Une Comparaison Multicentrique Randomisée Pts PAF résistents à  1 AA N=112 (51.1±11 et) LA = 39.8mm) RFCA (n=53; 1.8 proc/pt; ou “nouvelles” drogues AA (n=59) Prédicteurs d’une ablation réussie Univariée : durée d’AF plus courte, EF basal plus haut et moins de shocks DC Multivariée: EF plus haut 1 et Suivi: pas de récurrence d’AF dans 23% (AA) vs. 89% (RFCA) (P<0.0001) Jaïs P et al Circulation. Dec 2008

Le maintien du Rythme Sinusal peut ralentir la progression de la maladie AF Paroxystique Persistante Permanente Déclencheur/ initiation Substrat/ maintien Importance relative Progression de la Maladie

Indications ACC/AHA/ESC 2006 pour le Traitement de l’AF Persistante / Récurrente Si les pts restent sévèrement symptomatiques avec contrôle HR et si  1AA ne sont pas tolérées ou si elles ne sont pas efficaces, l’ablation peut être considérée Permanente Oubliez-le ! Fuster et al. Circulation. 2006

Problèmes clé qui se posent: Ablation AF comme thérapie de première ligne Ablation AF chez des patients HF

Holter et enregistreur boucle pour suivi d’un an RFCA vs Drogues AA comme Traitement de Première Ligne de l’AF Symptomatique: Étude RAAFT 37 pts AF (95% PAF) sous traitement AA (Flecaïnide, Propafenone ou Sotalol) vs 33 PVI Holter et enregistreur boucle pour suivi d’un an Wazni OM et al. JAMA. 2005

Comparaison du Coût de RFCA Vs AAd comme Thérapie de Première Ligne pour la Fibrillation Auriculaire: Une Évaluation Économique de l’Étude Pilote RAAFT RFA comme stratégie de traitement de première ligne chez des patients avec PAF a eu un coût neutre 2 ans après la procédure initiale comparée à AAD Khaykin Y et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009

Dessin de l’Étude CABANA Début récent d’AF Apte pour ablation et Rx drogue 10 Endpoint: mortalité totale Analyse secondaire 1) NSR vs AF 2) ± maladie cardiaque sous- jacente 3) Type AF (parox, pers, perm) 4) Anticoagulation D/C 65 ans d’âge <65 ans a/ 1 facteur risque CVA R Rx drogue Fréquence Rythme a/ antico- agulation 1° ablation PVI WACA CFEGM GP Ablation Cathéter vs Thérapie Drogue Antiarythmique pour Fibrillation Auriculaire R AC discontinu AC continu D’après Douglas Packer

Problèmes clé qui se posent: Ablation AF comme une thérapie de première ligne Ablation AF chez des patients HF

RFCA en CHF 58 pts CHF ( 91% persistante, EF< 45 %) vs 58 contrôles Isolement PV + lignes LA; Suivi=12±7 mois SR = 78 % chez pts CHF et 84 % chez contrôles Pts CHF ont eu amélioration en EF (P<0.001), dimensions LV, capacité exerc.,symptômes et QDV EF amélioré chez pts sans SHD (24±10 %, p<0.001) et avec SHD (16 ± 14 %, P<0.001) EF amélioré si contrôle fréquence non approprié avant RFCA (23±10 %, P<0.001) mais aussi si contrôle fréquence préexistant approprié (17±15 %, P<0.00 Hsu LF. N Eng J Med 2004.

PVI mieux que Abl AVN + CRT PVI AVN+BiV PM 41 40 Âge 60±8 61±8 PAF 49 54 Persist ou long 51 46 Pers. Durable Durée AF 4 ± 2.4 3.0 ± 2.8 EF 27 ± 8 29 ± 7 Diamètre LA 4.9 ± .5 4.7 ± .6 Khan MN et al. N Engl J Med 2008

Pourquoi?

Antécédents naturels d’AF Cohorte Framingham Mortalité chez des gens âgés de 55 - 74 ans Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946-52.

Effet de SR atteint sur la Survie No SR 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 RR 0.43 (0.27-0.68) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 RR 0.38 (0.20-0.73) Probabilité de Survie Dofetilide: 148 sur 249 convertis Placebo: 86 sur 257 convertis 6 12 18 24 30 36 42 48 6 12 18 24 30 36 42 48 Temps (mois) Pedersen. Circulation. 2001;104:292-296. 31 31

AFFIRM Analyse “Type En Traitement” * Rythme Sinusal -46% 0.54 ( p < 0.001) Warfarine 0.47 ( p < 0.001) -53% Digoxine 1.50 ( p < 0.001) +50% 1.41 ( p = 0.005) +41% Drogues AA Rapport Risque Autres facteurs significatifs dans le modèle: Âge, CAD, CHF, ACV Fumeur/TIA, LVEF normale, MR

Considérations Générales Jouant sur les Indications de RFCA

Complications TE 1 Année après Cardioversion au Niveau Basal Les comorbidités sont plus Importantes que les Sous-Types Cliniques d’AF: L’Étude Euro Heart Prescription d’anticoagulation par sous-type AF et score CHADS2 pour risque d’accidents cérébro-vasculaires. Complications TE 1 Année après Cardioversion au Niveau Basal La PAF a un risque comparable pour les événements thromboemboliques comme l’AF persistante et permanente Nieuwlaat R et al. Euro Heart Survey Eur Heart J 2008

Abl AF pour Retrait Rx Méd Risque d’Événements Thromboemboliques Après RFCA 755 PAF (n=490) ou AF chronique (n=265) 411 pts (56%) ont eu 1 RF pour ACV. Toute warfarine pendant 3 mois après Abl TE chez 7 pts (0.9%) dans les 2 semaines de RFCA TE tardif M6 &M10 chez 2 pts (0.2%), dont 1 souffrait encore d’AF, malgré anticoagulation thérapeutique dans les deux cas Les données de sécurité sont insuffisantes jusqu’ici pour soutenir la discontinuation des Acoag chez les pts > 65 ans ou ayant des antécédents d’accidents cérébro-vasculaires. Oral H et al. Circulation. 2006

3623 résidents d’Olmsted County avec AF; Suivi= 25.2 ± 9.5 a Résultats avec le Vieillissement chez les Pts AF Solitaire Étude de Suivi à 30 Ans 3623 résidents d’Olmsted County avec AF; Suivi= 25.2 ± 9.5 a Multivariable: le seul facteur de risque est l’âge lors du diagnostic Jahangir et al. Circulation. 2007

Ablation AF et Âge 1506 ablation AF chez 1165 pts Isolement PV ostium proximal et ablation des déclencheurs non-PV Proportion plus haute de femmes et incidence de HBP/SHD Niveau similaire du contrôle d’AF sans augmentation du risque Patients plus enclins à rester en traitement avec des drogues AA Zado E et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2008;

SBI et Risque de Démence et Déclin Cognitif Prévalence et Corrélations des Infarctus Cérébraux Silencieux dans l’Étude de Progéniture de Framingham 2040 sjts (53% F; 62+/-9 a; MRI Cerveau (1999-2005); libres d’accidents cérébro-vasculaires cliniques Régression multivariable : 1 SBI chez 10,7% des sujets SBI associé avec AF (OR=2.16) Das RR et Al. Stroke. 2008 SBI et Risque de Démence et Déclin Cognitif 1015 sjts (Rotterdam) 60-90 ans libres de demence et ACV MRI cérébral basal (95-96) et 99-2000 Suivi = 3,6 ans; Demence dans 30/1015 SBI Niveau Basal SBI associé avec risque de demence (0R= 2.26) Vermeer SE et al. N Engl J Med 2003 L’AF chez les Pt libres d’ACV est Associée avec Altération de la Mémoire et Atrophie de l’Hippocampe Knecht S et al. Eur Heart J 2008

SAS et Ablation d’AF RFA chez 324 pts (57±11 a) PAF (234) ou AF chronique (90) OSA niveau basal chez 32 pts (10%) RFA pour éliminer CFAE Suivi = 7 ± 4 mois (1 proc) Libre d’AF dans 63% sans OSA et 41% avec OSA (P = 0.02) OSA est un prédicteur de l’AF récurrente après RFA indépendent de son association avec BMI et taille LA Jongnarangsin K et Al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008

Taux de Succès Relatifs au Nombre de Procédures Réalisées par Centre Cappato R et al. Circulation 2005.

Questions Non Résolues Technique d’Ablation Optimale Taux de complications persistantes significatives Rôle des comorbidités: Âge, Syndrome de l’Apnée du Sommeil, Obesité, Sport, Alcool, HBP Prévention de SBI/déclin cognitif Conclusion Alternative raisonnable aux AAd pour éviter l’AF récurrente chez les patients symptomatiques sans élargissement de LA Dans l’AF persistante/permanente RFCA doit être réalisée sur mesure pour chaque patient Le pt doit être très bien informé par rapport au processus de décision.