DIAGNOSTIC PRÉCOCE POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Dr S. MARTINON Centre Hospitalier St Joseph . St Luc LYON samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

QUESTIONS POLYARTHRITE RHUMATOÏDE OUI / NON  Le diagnostic précoce modifie-t-il le pronostic fonctionnel ?  La réversibilité des lésions osseuses constituées est-elle envisageable ?  Seules les biothérapies anti-TNF ont une efficacité majeure dans la polyarthrite rhumatoïde  Les lésions osseuses apparaissent en moyenne au cours de la 3ème année ?  La polyarthrite rhumatoïde est exceptionnelle chez le sujet âgé ? samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

Les pièges diagnostiques ? Comment ? Qui ? Pourquoi ? Les pièges diagnostiques ? Comment ? Qui ? samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

POURQUOI ? - Fréquence - Gravité pronostique - "Fenêtre thérapeutique" du début, de 2 ans à 6 mois pour certains - Efficacité des traitements Prévention - destruction - déformation - handicap samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

POURQUOI ?  Physiopathologie  Majorité de l'atteinte osseuse Phase d'initiation non spécifique, possiblement réversible !!!  Majorité de l'atteinte osseuse "dans les 2 premières années"  Efficacité de traitements "agressifs" "dans les formes avec mauvais pronostic" samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE - "urgence" - diagnostic précoce - pronostic - options thérapeutiques multiples - possibilités rémissions (DAS 28 < 2,2 - ACR 70) et "réversibilité" osseuse Collaboration étroite et PRÉCOCE samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE - une "urgence" thérapeutique - 70 % à 90 % des érosions articulaires dans les 2 premières années - diagnostiquer tôt (Ac anti peptides- citrullinés, IRM…) - traiter tôt et fort (critères pronostiques) LE RETARD NE SE RATTRAPE PAS samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

Prise en charge de la PR But ‘Rémission’ Procédés Outils Rémission clinique radiologique Maladie à faible activité Procédés Outils Un traitement précoce est clef Une approche thérapeutique agressive donne de meilleurs résultats Mesure de l’activité de la maladie (DAS28…), surveillance étroite, souplesse d’approche DMARDs plus conventionnels Les agents biologiques : des alternatives thérapeutiques hautement efficaces Les associations de DMARDs samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon Adapté de F Breedveld, 2003

Associations de DMARDs oraux : l’étude FIN-RACo PR débutante (<2 ans) Association (SSZ + MTX + HCQ + prednisolone) (n = 97) Monothérapie (n = 98) Rémission réponse ACR 50% 60 100 50 80 40 60 Patients avec réponse à 50% Patients en rémission (%) 30 40 20 20 10 3 189 6 185 18 178 Mois Nb Patients 3 192 6 189 18 178 Mois Nb Patients samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon Mottonen et al. Lancet 1999;353:1568

L’étude FIN-RACo : bénéfice à long terme sur l’incapacité de travail dans la PR débutante 600 500 ß = 119 400 Incapacité de travail exprimée en journées cumulées 300 ß = 79 200 100 Association Monothérapie 50 1 2 3 4 5 Suivi cumulatif (années) samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon Puolakka et al. Arthritis Rheum. 2004;50:55

Bénéfices structuraux à long terme de l’étude COBRA 155 patients avec une PR débutante (<2 ans) 10 20 30 40 50 1 2 3 4 5 Années Score de Sharp Total SSZ seule MTX + SSZ + prednisolone 8,6 points/an 5,6 points/an* *p < 0.03 vs groupe SSZ samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon Landewé RB et al. Arthritis Rheum. 2002;46:347–356

L’étude FIN-RACo : bénéfice à long terme sur l’incapacité de travail dans la PR débutante 600 500 ß = 119 400 Incapacité de travail exprimée en journées cumulées 300 ß = 79 200 100 Association Monothérapie 50 1 2 3 4 5 Suivi cumulatif (années) samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon Puolakka et al. Arthritis Rheum. 2004;50:55

Scores DAS : Traitement intensif vs traitement classique 6 Intensif 5 4 *p < 0,001 Score DAS moyen 3 * 2 * * * * 1 * 3 6 9 12 15 18 Mois samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon Porter et al. Arthritis Rheum. 2003; 48(Suppl):S232

Étude TICORA : bénéfice structural à 18 mois Classique p < 0,02 10 Intensif 8,5 8 p < 0,002 6 4,5 4,5 4 3,25 3 2 0,5 Score d’érosion JSN Score de Sharp total Porter et al. Arthritis Rheum. 2003; 48(suppl):S232

TRAITEMENTS AGRESSIFS - METHOTREXATE - ASSOCIATIONS - BIOTHÉRAPIE samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

CRITÈRES PRONOSTIQUES - Activité clinique - C R P - Facteur rhumatoïde - Anti C C P - Érosions précoces (problème imagerie moderne) samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

LES PIÈGES DIAGNOSTIQUES Diagnostic  par défaut  par excès DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS . Arthrose . Pathologie infectieuse . Autres RIC (SA, lupus…) Et maladies de système . P P R . C C A . Pathologie néoplasique… samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

LES PIÈGES DIAGNOSTIQUES Les formes atypiques - avant-pieds - mono arthrite - début rhizomélique -"fébriles" samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

LES PIÈGES DIAGNOSTIQUES En fonction de l'âge "Polyarthrite du sujet âgé" - la polyarthrite rhumatoïde est prédominante - début rhizomélique fréquent - P P R : 1er diagnostic différentiel - intérêt anti-CCP samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

Polyarthrite "fixe" "chronique" bilatérale et symétrique COMMENT  Y penser Critères classiques Polyarthrite "fixe" "chronique" bilatérale et symétrique MAIS - "urgence thérapeutique" - formes atypiques NE PAS ATTENDRE samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

Élément clé du diagnostic clinique et paraclinique COMMENT Élément clé du diagnostic clinique et paraclinique "La synovite" samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

COMMENT Biologie Syndrome inflammatoire Facteur rhumatoïde A C A N… samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

COMMENT Anticorps anti-peptides-citrulline (anti CCP) - supérieurs aux anti-filaggrine - grande spécificité (sujet âgé, formes atypiques) - moindre sensibilité - tôt - valeur pronostique ? samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

COMMENT Radiologie standard (ou numérisée) - poignets - mains - pieds Valeur diagnostique et pronostique Érosions précoces samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

COMMENT I R M Avec gadolinium Poignets – mains Érosions Œdème sous-chondral Synovite Équipes "entraînées" samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

COMMENT Échographie Synovites Érosions samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon

QUI Diagnostic difficile Diagnostic précoce Traitements agressifs si mauvais pronostic Expertise et collaboration précoce samedi 11 mars 2006 Dr Stéphane Martinon