Apport de l’imagerie dans le diagnostic du diverticule de Meckel S. BEJAOUI, K. MRAD DALI, M. BARKA*, S. EL KAMEL, M. GAHA. A. BEN ALI*, K. TLILI Service d’imagerie médicale Service de chirurgie générale* Hôpital Sahloul, Sousse -TUNISIE

Le diverticule de Meckel est dû à une résorption incomplète du canal omphalomésentérique, c’est l’anomalie congénitale du tractus digestif gastro- intestinal la plus commune, habituellement découvert chez l’enfant. Chez l’adule, le diagnostic est rarement évoqué du fait d’une présentation clinique plus atypique, il est découvert à l’occasion d’une complication : occlusion et hémorragie digestive. L’objectif de ce travail est de déterminer l’apport de l’imagerie (TDM) dans le diagnostic positif et le bilan des complications des diverticules de Meckel.

Matériel et méthodes Etude rétrospective d’une série de 10 cas, colligés aux services d’imagerie médicale et de chirurgie de l’hôpital Sahloul de Sousse sur une période de 6 ans. Tous les patients étaient explorés par TDM, l’échographie abdominale n’était pratiquée que dans 4 cas. Tous les patients étaient opérés avec étude anatomo-pathologique de la pièce opératoire.  

Cas n°1 Enfant de 7 ans. sans antécédents chirurgicaux . Consulte pour douleurs de l’hémi abdomen droit associée à un méléna dans un contexte fébrile. Biologie : anémie et syndrome inflammatoire biologique.

Avant injection de PDC Formation ovalaire bordée par une paroi digestive à contenu spontanément hyperdense ( ) associée à une collection en regard ( )

Après injection de PDC Formation ovalaire bordée par une paroi digestive à contenu spontanément hyperdense ( ) associée à une collection en regard ( )

ématom Diverticule de Meckel ( ) à 40 cm de la valvule iléo-caecale doublement compliqué: d’une hémorragie( ) et d’une perforation faisant extériorisé un hématome ( ) colmaté par la dernière anse iléale.

Cas n°2 Patient de 61 ans. ATCD: syndrome dépressif sous antidépresseurs. Motif de consultation : douleurs abdominales, arrêt des matières et des gaz. Biologie: 11200 éléments / mm3

TDM : Formation grossièrement ovalaire borgne ( ) au niveau de la F. I TDM : Formation grossièrement ovalaire borgne ( ) au niveau de la F.I.D à contenu hydro-aérique et calcique : entérolithe ( )

En per opératoire: Distension des anses grêles jusqu' à 80 cm de la dernière anse iléale. Diverticule de Meckel contractant des brides avec les anses adjacentes responsable d’une occlusion mécanique du grêle.

Cas n°3 Patient de 43 ans. ATCD : 0. Motif de consultation: syndrome occlusif depuis 3 jours. Biologie: hyperleucocytose (10400 el/mm)

Structure digestive borgne ( ) au niveau de la fosse iliaque droite communicant avec une anse iléale et contenant des enthérolites ( ). Distension diffuse du grêle, la dernière anse iléale est plate. Whirle signe (signe du tourbillon) : rotation des structures vasculaires mésentériques ( ) Diverticule de Meckel responsable d’une occlusion par volvulus du grêle

Dilatation diffuse du grêle épargnant les 50 derniers cm ,ou se trouve un diverticule de Meckel. Bride serrée entre le diverticule de Meckel et la face antérieure du méso de l’anse d’aval responsable d’un volvulus de l’anse à un tour de spire.

Cas n°4 Patiente de 56 ans. Sans ATCD. douleurs abdominales, arrêt des matières et des gaz et vomissement fécaloïdes. Biologie : GB: 8400 éléments / mm3. CRP: 55 mg/l.

Distension des anses grêles en amont . ASP: niveaux hydro aréiques centraux, plus larges que haut : de type grêle. TDM: Structure oblongue( )au niveau de la fosse iliaque droite entouré d’une densification de la graisse ( ) abdominale associé à une rotation des structures vasculaires ( ) Distension des anses grêles en amont .

En per opératoire: Dilatation de tout le grêle jusqu’à environ 40 cm de la dernière anse iléale. A ce niveau existe une hernie interne formée par une bride entre un diverticule de Meckel et la paroi abdominale antérieure.

Cas n°5 Patiente de 60 ans . Sans antécédents chirurgicaux. Consulte pour douleurs abdominales et vomissement depuis quelques heures.

TDM: formation ovalaire, borgne, communiquant avec une anse iléale et contenant des stercorites ( ). Distension des anses intestinales en amont ( ). En per opératoire : Le grêle est distendu en amont d’un diverticule de Meckel de 4 cm à base large situé à 60 cm de la dernière anse iléale.

Cas n°6 Patiente de 31 ans. Sans antécédents pathologiques. Consulte pour syndrome occlusif. Distension des anses grêles avec un colon plat, en rapport avec une occlusion du grêle. Formation ovalaire à paroi épaissie, contenant une bulle d’air , au niveau de la zone de transition pouvant cadrer avec un diverticule de Meckel En per opératoire, l’exploration trouve une disparité de calibre secondaire à de multiples adhérences autour d’un diverticule de Meckel à laquelle une bride est attachée.

Cas n°7 Patient de 14 ans Sans antécédents pathologiques. Consulte pour : douleurs abdominales, vomissement et arrêt des matières et des gaz depuis 48h.

En per opératoire: occlusion intestinale aigue en amont d’un diverticule de Meckel relié à l’ombilic par une bride. Importante distension des anses grêles en amant d’une dernière anse aplatie

Cas n°8 Patient de 44 ans ATCD: 0 Consulte pour un syndrome occlusif.

En per opératoire: volvulus du grêle au niveau de l’iléon sur un diverticule de Meckel qui est gangréné avec des fausses membranes.

Résultat Le sexe ratio était de 7 hommes pour 3 femmes avec un âge qui variait de 7 ans à 61 ans soit une moyenne d’âge de 38 ans. Le motif de consultation était une occlusion dans 8 cas, hémorragie digestive dans un cas et une découverte opératoire lord d’une chirurgie de résection de sténose iléale au cours d’une maladie de crohn dans un cas. La TDM avait permis de poser le diagnostic positif dans 5 cas et rétrospectivement dans 8 cas.

Commentaires Anomalie congénitale due à une involution incomplète du canal omphalo-mésentérique lors de la cinquième semaine de vie in utéro. Anomalie malformative la plus fréquente du tractus gastro-intestinal.

Embryologie Le canal omphalomésentérique (canal vitellin ) constitue une communication normale entre le sac vitellin et l’intestin primitif . Entre la 6 SA et la 10 SA il se ferme et devient une fine bande fibreuse qui finira par se résorber.

Si régression incomplète multiples anomalies sont possibles: Fistule ombilico-iléale Sinus omphalomésentérique Kyste omphalomésentérique Cordon fibreux Diverticule de Meckel

Si régression incomplète multiples anomalies sont possibles: Fistule ombilico-iléale Sinus omphalomésentérique Kyste omphalomésentérique Cordon fibreux Diverticule de Meckel

Si régression incomplète multiples anomalies sont possibles: Fistule ombilico-iléale Sinus omphalomésentérique Kyste omphalomésentérique Cordon fibreux Diverticule de Meckel

Si régression incomplète multiples anomalies sont possibles: Fistule ombilico-iléale Sinus omphalomésentérique Kyste omphalomésentérique Cordon fibreux Diverticule de Meckel

Anatomie et Histologie Le DM est situé sur le bord anti mésentérique Entre 40 et 100 cm de la jonction iléocæcale Taille variable Si >5 cm: Diverticule géant Vascularisation par l’artère vitelline droite, branche de l’artère mésentérique supérieure.

Complications Multiples complications peuvent se voir: L’occlusion. L’hémorragie. L’inflammation La néoplasie.

Occlusion Complication la plus fréquente chez l’adulte. Multiples mécanismes: Invagination sur diverticule inversé. Bride diverticulaire Enthérolite Incarcération du diverticule dans une hernie pariétale: hernie de Littré

Invagination sur diverticule inversé: C’est un mécanisme très commun chez l’enfant. L’inversion est favorisée par un diverticule très court à base d’implantation large. Point de départ d’invagination iléo-iléale ou iléo-colique. * * TDM Echographie Invagination iléo-caecale avec présence de multiples couches muqueuses concentriques et d’une zones graisseuse centrale (*) C Barbary et all J. radiology 2004

Bride diverticulaire (cas 2, 3 et 4): Incarcération d’une anse sous une bride reliant le diverticule de Meckel à une autre structure intestino-mésentérique de voisinage. Un ligament omphalomésentérique peut être responsable d’un véritable volvulus autour de cet axe ainsi créé. Netter

Enthérolite: * * La TDM montre un entérolithe (*) provenant d’un DM (↙)responsable d’une dilatation des anses digestives d’amont (↙) C Barbary et all J radiology 2004 *

Engagement du DM dans une hernie pariétale: Incarcération du diverticule dans une hernie pariétale: hernie de Littré. Engagement du DM dans une hernie pariétale: Le plus souvent dans une hernie inguinale indirecte. Plus rarement dans une hernie crurale ou ombilicale.

Hémorragie : C’est la complication la plus fréquente dans la population pédiatrique. Il s’agit soit d ’un saignement aigu ou chronique due à une ulcération causée par l'hypersécrétion acide de l'hétérotopie de muqueuse gastrique ou pancréatique. Hétérotopie de muqueuse gastrique (petite flèche) au sein de la muqueuse intestinale du diverticule (grande flèche) F Chamming’s et al. J Radilogy 2007.88

La scintigraphie au Tc-99m est la technique de choix pour le diagnostic positif et topographique en pédiatrie. Le traceur est capté par les cellules à mucus de la muqueuse gastrique, y compris ectopique. Elle montre dans ce cas une zone d'hyperfixation dans la fosse iliaque ou péri-ombilicale droite ( ) Enfants : sensibilité 85%, spécificité 95% Adultes : sensibilité 63% , spécificité 2%

Avec l’âge, la prévalence de l’hétérotopie muqueuse diminue et les autres causes de saignement gastro- intestinal augmentent. Le diagnostic peut être porté par le scanner surtout si le diverticule est de taille non négligeable et que le saignement est actif (cas n°1) Dans ce cas, une acquisition au temps artériel précoce peut être pratiquée avec une reconstruction vasculaire, elle permettra de démontrer la vascularisation du diverticule de Meckel par un reliquat de l’artère omphalo-mésentérique.

Inflammation (diverticulite de Meckel): Peut mimer une appendicite aigue mais la douleur peut siéger au niveau de la fosse iliaque gauche ou sur la ligne médiane. Mécanisme : obstruction ou rétrécissement du collet diverticulaire par Entérolithe. corps étranger. Inflammation. Néoplasie.

Atlas imagerie médicale TDM: Structure ronde ou tubulaire borgne peri-ombilicale droite, cernée d’une infiltration inflammatoire.

Néoplasie Complication très rare : 0,5 à 3% des DM Symptomatiques. Aspect au scanner non spécifique Tumeur carcinoïde la plus fréquente, plus rarement les adénocarcinomes et les GIST.

Conclusion La tomodensitométrie est d’un grand apport dans le diagnostic en objectivant le diverticule, ses rapports vasculaires et ses complications.