Prévenir les AVC, un à la fois Sodium et AVC, l’abus de bonnes choses… Cette présentation peut être donnée de deux manières. En utilisant les diapositives qui se trouvent en cliquant sur l’hyperlien sur la diapositive suivante qui vous dirige vers l’initiative sur le sodium d’Hypertension artérielle Canada ou En Indiquant que la prochaine diapositive établit un lien avec des ressources pour les patients et avec des outils, des ressources et de l’information destinés aux professionnels, puis en poursuivant la présente présentation. 2009

Objectifs d’apprentissage À la fin de la séance, les participants seront en mesure : de suivre dans leur pratique les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 en ce qui a trait au sodium, d’enseigner aux patients quel impact le sodium a sur le risque d’AVC, de conseiller les patients sur les sources de sodium dans leur régime alimentaire et d’élaborer, en partenariat avec les patients et leurs familles, un plan individualisé de prise en charge des risques d’AVC. Utilisé avec la permission de Kevin Willis, Ph.D., du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mises à jour en 2008 2.1 Sodium: L’apport quotidien de sodium recommandé provenant de toutes sources équivaut à l’Apport suffisant selon l’âge. Pour les personnes de 9 à 50 ans, l’Apport suffisant est de 1 500 mg, tandis qu’il passe à 1 300 mg pour les personnes de 50 à 70 ans et à 1 200 mg pour les personnes de plus de 70 ans. Aucun groupe d’âge ne devrait dépasser un apport maximal quotidien de sodium de 2 300 mg. Voir le site www.sodium101.ca pour des lignes directrices sur l’apport en sodium. La quantité de sodium recommandée de toutes les sources est indiquée dans le tableau qui suit, mais ne doit en aucun cas dépasser 2 300 mg. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

Apport adéquat de sodium recommandé selon l’âge Apport de sodium mg/jour 0-6 mois 120 7-12 mois 370 1-3 ans 1 000 4-8 ans 1 200 9-50 ans 1 500 50-70 ans 1 300 >70 ans Le tableau indique l’apport adéquat recommandé pour les divers groupes d’âge. L’apport quotidien de sodium devrait cibler ces quantités. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1

Hypertension artérielle : composante majeure du risque de maladie chronique Pourcentage de l’incidence due à l’HTA (systolique >115 mmHg) AVC 70-75 % Insuffisance cardiaque congestive 50 % Cardiopathie ischémique 25 % Insuffisance rénale 20 % L’hypertension artérielle est la principale cause de mortalité à l’échelle du monde. Lancet 2006 367:1747

Hypertension artérielle : Populations malades Une étude comparant des nomades au Kenya et des fonctionnaires de Londres TA systolique moyenne des nomades=118 mmHg TA systolique moyenne des fonctionnaires=138 mmHg L’étude qui a comparé la tension artérielle de nomades au Kenya et de fonctionnaires de Londres nous permet de voir l’impact qu’ont le mode de vie et les habitudes alimentaires sur la tension artérielle. La vie nomade, fort active et faible en aliments transformés, contribue à la tension artérielle systolique peu élevée. Malheureusement les Canadiens sont plus proches des fonctionnaires londoniens à ce chapitre. Source : Rose G. Sick Individuals and Sick Populations. Int. J. Epi. 1985 14: 32-38 Rose G. Int. J. Epi. 1985 14: 32-38

La population canadienne est malade! 24 % des adultes et 52 % des aînés sont hypertendus.* Et de plus en plus malade! La prévalence a augmenté de 60 % entre 1995 et 2005.* *2005 données de l’Ontario CMAJ 2008 178:1458 Et sera encore plus malade! Une augmentation de 60 % de la prévalence est prévue d’ici 2025. Les tendances s’accentuent au fur et à mesure que l’obésité devient une épidémie. La population canadienne est de plus en plus malade. Les statistiques d’HTA révèlent une augmentation phénoménale de 60 % de la prévalence. À moins de changer quelque chose la situation ne fera que s’empirer. Nota : L’augmentation de la prévalence peut être en partie due à un dépistage et à un diagnostic accrus de l’HTA. La croissance supplémentaire de 60 % est une projection à l’échelle de la planète et non pour le Canada seulement. Lancet 2005 365:217

Enjeu clé de santé publique Pourquoi l’hypertension artérielle est-elle en grande partie absente dans certaines populations et répandue dans d’autres? Cela n’est pas dû aux caractéristiques des individus, mais bien à un changement de la distribution générale à l’échelle d’une population. Pour avoir un impact sur l’hypertension artérielle nous devons contrôler les facteurs qui déterminent la moyenne de la population.

Sel (sodium) et hypertension Faible consommation de fruits et de légumes Poids Faible niveau d’exercice Excès d’alcool Un important agent responsable de cette augmentation de l’HTA est le sodium dans notre régime alimentaire. Les autres facteurs énumérés y contribuent, certes, mais le sodium est un élément clé. Les données probantes révèlent que l’excès d’alcool contribue moins à l’HTA que d’autres facteurs.

Reculons dans le temps… L'Empereur Jaune rédigea au 2e siècle av. J.-C. un traité de médecine interne qui mentionnait*: « Si trop de sel est utilisé pour les aliments, le pouls durcit. » Pendant de millions d’années l’apport quotidien de sel <400 mg/jour - le niveau génétiquement programmé Le récent apport de 3 000 à 4 000 mg/jour - un important défi physiologique Nous sommes au courant depuis longtemps. Source : Veith, I. (Translator) The Yellow Emperor’s Classic on Internal Medicine. U of California Press, 2002. *Adapté de Veith, I. The Yellow Emperor’s Classic on Internal Medicine, U of California Press, 2002.

Sel : la tension monte Les mécanismes par lesquels le sodium alimentaire augmente la tension artérielle ne sont pas complètement élucidés. Taux élevé de sodium  rétention d’eau  TA  Reins  excrètent le sodium  rétention d’eau   TA  Un apport élevé de sodium prolongé peut réinitialiser les seuils fixés par les reins. Les reins vieillissants sont moins en mesure d’excréter le sodium. Les gènes (14) responsables des formes mendéliennes d’hypotension ou d’hypertension participent tous à la manipulation du sodium par les reins. Un faible taux de potassium alimentaire  la rétention de sodium par les reins  TA. Les voies de signalisation dans la vasculature répondent à la ↑sodium, mais ne régulent pas la TA basale. (Nat. Med. 2008 14:64) Les mécanismes précis par lesquels le sodium alimentaire affecte la tension artérielle ne sont pas complètement élucidés, mais voici quelques facteurs qui y contribuent : Taux élevé de sodium → rétention d’eau → TA ↑ Reins → excrètent le sodium → rétention d’eau ↓ → TA ↓ Un apport élevé de sodium prolongé peut réinitialiser les seuils fixés par les reins (puisque le processus est constamment cyclique, les seuils sont remis à zéro par les reins). Les reins vieillissants sont moins bien en mesure d’éliminer le sodium (on ne sait pas pourquoi). Les gènes (14) responsables pour les formes mendéliennes d’hypotension et d’hypertension participent tous à la manipulation du sodium par les reins (ce qui confirme que le sodium joue un rôle clé dans la TA). Un faible taux de potassium alimentaire ↑ la rétention de sodium par les reins ↑ TA. Les voies de signalisation dans la vasculature répondent à la hausse du sodium, mais ne régulent pas la TA basale. (Nat. Med. 2008 14:64). (Il y a des mécanismes précis au niveau vasculaire qui reconnaissent le sodium.)

Sodium et tension artérielle Données probantes : Expérimentations sur l’animal Études de la génétique humaine Études épidémiologiques Études de migration Études interventionnelles Études de traitement La littérature contient de nombreuses études qui font le lien entre le sodium et la TA.

Expérimentation sur l’animal *Nature Med 1995; 1:1009-16 Chimpanzés : 2 groupes de 13 (âgés de 5 à 18 ans) Groupe de contrôle : régime habituel légumes et fruits, faible en Na+, riche en K+ Groupe d’intervention : quantités croissantes de sel sur 84 semaines Intervention Hausse moyenne de la TA par rapport au groupe de contrôle 5 g/j 19 semaines +12 mmHg (systolique) 10 g/j 3 semaines, 15 g/j 36 semaines +26 mmHg 15 g/j 26 semaines +33 mmHg 0 g/j 20 semaines Niveau de contrôle Par exemple une étude sur des chimpanzés (dont l’évolution est proche de celle de l’humain) portait sur l’effet qu’a le sodium sur la TA. Le groupe de contrôle a continué à prendre le régime alimentaire habituel composé de fruits et de légumes (faible en sodium) alors que le groupe d’intervention a consommé des quantités croissantes de sodium au fil du temps. Les résultats sont on ne peut plus clairs. Le groupe d’intervention est devenu hypertendu à un rythme correspondant à la quantité de sodium ingérée. Lorsqu’on a arrêté de leur donner du sodium, leur TA est revenue au niveau du groupe de contrôle. Nota : La deuxième étude portait sur des chimpanzés avec une TA élevée, âgés et avec une surcharge pondérale. Une étude similaire (127 chimpanzés) révèle que l’effet de la  Na+ sur la  TA persiste pendant 2 ans. (Circulation 2007 116:1563).

Étude de traitement : DASH-sodium 412 adultes répartis au hasard (TA, race, sexe) : Régime alimentaire de contrôle - faible en fruits et légumes et produits laitiers au contenu typique aux É.-U. Régime DASH - riche en fruits et légumes, produits laitiers faibles en gras, teneur en gras réduite Régime alimentaire suivi pendant 30 jours consécutifs en ordre aléatoire à 3 niveaux de sel Intervention TA moyenne par rapport au groupe de contrôle Régime de contrôle Régime DASH 9 g/j sel Niveau de contrôle -6 mmHg 6 g/j sel -2 mmHg -7mmHg 3 g/j sel -7 mmHg -9mmHg -7 (NT) -11(HT) Une étude similaire sur l’humain, sujets répartis en deux groupes l’un suivant un régime alimentaire typique avec du sodium et l’autre le régime alimentaire DASH. Les deux groupes ajoutaient trois niveaux spécifiques de sel à leur alimentation. Le changement de la TA était éloquent. Lorsque le sodium dans le régime alimentaire était réduit, la TA baissait dans les deux groupes. La TA baissait encore davantage dans le groupe suivant le régime DASH. Il y a lieu de noter que la TA était affectée encore davantage chez les hypertendus. NEJM 2001; 344:3-10

Tension artérielle et AVC Fondé sur les données d’essais n = 190 000 Stroke 2004 35:1024 *Données du Registre 10 mmHg baisse de 30% du risque 35 % des AVC* 65 % des AVC* Les limites d’inclusion clinique n’indiquent pas une relation continue entre la TA et les résultats de santé. Les « normotensifs » subissent également des AVC – l’enjeu consiste à réduire le risque d’une population! Une baisse de 10 mmHg de la TA systolique réduit le risque d’AVC d’environ 30 %. Des baisses en moyenne de 5-10 mmHg de la TA systolique sont potentiellement réalisables en réduisant la consommation de sodium.

Tension artérielle et AVC Les limites d’inclusion clinique n’indiquent pas une relation continue entre la TA et les résultats de santé. Les « normotensifs » subissent également des AVC – l’enjeu consiste à réduire le risque d’une population! Une baisse de 10 mmHg de la TA systolique réduit le risque d’AVC d’environ 30 %. Des baisses en moyenne de 5-10 mmHg de la TA systolique sont potentiellement réalisables en réduisant la consommation de sodium.

Sodium (sel) dans notre alimentation Naturel ~15 % Discrétionnaire ~15 % Transformation des aliments manufacturés ~70 % Minimum pour la santé 180 mg/j Apport adéquat* 1 500 mg/j (3,8 g sel) Norme de référence** 2 400 mg/j (6,1 g sel) Apport maximal tolérable* 2 300 mg/j (5,8 g sel) Cette diapositive indique les valeurs clés du sel dans notre alimentation. 15 % du sel dans notre régime alimentaire provient de sources naturelles, un autre 15 % est ajouté par nous (discrétionnaire). Le 70 % qui reste provient des aliments transformés que nous mangeons. Il y a un vaste écart entre ce dont nous avons besoin et ce que nous obtenons : Le sodium est essentiel à la vie. Le minimum pour la santé est de 180 mg/j. L’apport maximal tolérable est de 2 300 mg/j. La norme de référence est désuète à 2 400 mg/j. L’apport quotidien recommandé est de 1 500 mg/j, mais la norme de référence est toujours utilisée pour les étiquettes des aliments. 3 000 – 4 000 mg/j (8-10 g sel) *Santé Canada. Apports nutritionnels de référence **Législation en matière d’étiquetage 2003

Impact sur la santé publique ~3 500 mg/jour (apport actuel) ~1 500 mg/jour (apport adéquat) TA  ~5 mmHg La prévalence de l’HTA serait réduite de 30 %. (CJC 2007 23:437) 30 décès prématurés par jour dus à l’AVC et à la cardiopathie ischémique, ~15 % de tous les épisodes CV, seraient évités. (CJC 2008 24:497) Cela aurait probablement un impact positif sur l’obésité, l’ostéoporose, le cancer de l’estomac, la néphropathie, l’asthme, etc. Il a été calculé que si nous réduisons l’apport de sodium de 3 500 mg/jour à 1 500 mg/j nous obtenons un baisse d’environ 5 mmHG de la TA. Selon la littérature, cette baisse de la TA aura un impact sur le nombre de personnes hypertendues, les épisodes cardiovasculaires et un impact positif sur de nombreux troubles de santé.

Le sodium dans nos aliments : difficile à éviter Aliment (données de l’ESCC de 2004) % Pizza, sandwich, sous-marin, hamburger, hot dog* 19,1 Soupe 7,4 Pâtes alimentaires 5,7 Produits laitiers liquides 4,0 Volaille et mets de volaille 3,8 Patates 3,4 Fromage 3,2 Céréales 3,0 Ces chiffres vous surprennent-ils? Réfléchissez à ce que vous mangez en une journée; il est facile de comprendre comment nous ingérons tant de sodium. Il est difficile à éviter. *Pain 14,0

Sodium dans nos aliments : Pourquoi? $ Une manière peu chère d’améliorer la saveur, la texture et la durée de conservation d’aliments de piètre qualité. $ Le sel et les phosphates de sodium favorisent la capacité de rétention d’eau des produits de la viande. $ Les collations salées donnent soif! $Aliment - (fibres, nutriments, saveur) + (sel, sucre, gras) = $$aliment transformé

Sodium dans nos aliments : il nous manquerait? Nos papilles gustatives sont habituées à de fort taux de sel. Au fur et à mesure de la baisse de la teneur en sel, nos papilles gustatives deviennent plus sensibles. Des études ont démontré qu’après quelques semaines seulement, nous apprécions des aliments moins salés qui nous révèlent des saveurs subtiles. Nos papilles gustatives s’ajustent au gré du temps.

Réduire la TA au Canada Une réduction du sodium est le changement alimentaire le plus facile et le plus pratique : il ne faut pas nécessairement un changement dans le choix d’aliments, mais seulement que l’industrie alimentaire y ajoute moins de sodium. Une réduction du sodium peut être atteint : par un étiquetage clair de tous les aliments auxquels du sodium a été ajouté, par une réduction graduelle du sodium ajouté à tous les aliments et par une campagne d’information sur les bienfaits pour la santé.

Le Canada réagit Un groupe de travail composé des divers intervenants a été mis sur pied par Santé Canada. Suivra les initiatives internationales (R.-U.). Une législation sera adoptée si l’industrie alimentaire de respecte pas des cibles de réduction volontaire. Sources de nombreuses diapositives : Pression artérielle Canada, Programme sur le sodium alimentaire (www.lowersodium.ca/fr/public/tools

www.sodium101.ca Exemples d’initiatives de sensibilisation en cours.

Sodium et AVC http://www.lowersodium.ca/fr/public/index Site Web sur le sodium http://www.lowersodium.ca/fr/public/index En cliquant sur le lien vous avez accès à une initiative nationale sur le sodium comprenant des présentations PowerPoint destinées au grand public et aux professionnels de la santé, ou vous pouvez choisir de continuer à suivre les diapositives créées par Kevin Willis, Ph.D., du Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires, et utilisées avec sa permission.

Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mises à jour en 2008 www.strategieavc.ca