LES FRACTURES DU COTYLE:CE QU’ATTEND LE CHIRURGIEN DU RADIOLOGUE M. ABDELKAFI, Y. GUERMAZI, W. TURKI, W. FEKI, H. NJEH, H. ABID, S. HADDAR, J. MNIF MUSCULOSQUELETTIQUE -MK 16

INTRODUCTION Acétabulum=cotyle Une véritable zone de transmission des forces de contrainte mécanique entre le rachis lombaire et la tête fémorale. De part sa situation anatomique,il est particulièrement exposé aux traumatismes notamment lors d’accidents de la voie publique et de chutes. Le dépistage précoce de ces lésions est fondamental en raison de leur retentissement fonctionnel sur l’articulation coxo-fémorale.

OBJECTIFS Description simplifiée des repères anatomiques du cotyle afin d’interpréter facilement les fractures du cotyle Décrire la classification adéquate qui est à la base de la prise en charge thérapeutique. Connaître les plans de référence et les images clés reformatées 2D et 3D nécessaires à la planification de l'acte chirurgical.

MATERIELS ET METHODES Étude rétrospective de dossiers radio cliniques de polytraumatisés explorés dans notre service d’imagerie médicale. Tous les patients ont été explorés par un body scanner avec injection intraveineuse de produit de contraste. Reconstructions multi planaires(MPR):plans sagittal et coronal et reconstructions tridimensionnelles. Analyse du type de fracture selon la classification de Letournel-Judet.

RESULTATS ET COMMENTAIRES

RAPPEL ANATOMIQUE Véritable excavation de l’os coxal qui s’articule avec la tête fémorale. Sa surface articulaire,la surface semi-lunaire,a une forme de croissant avec deux cornes antérieures et postérieures. Elle circonscrit la fosse acétabulaire. *Thévenin et al

RAPPEL ANATOMIQUE Il est situé entre les branches d’un Y renversé constitué d’une: *Colonne antérieure ilio-pubienne *Colonne postérieure ilio-ischiatique *Entre: zone neutre *Thévenin et al

CLASSIFICATION DE LETOURNEL ET JUDET Anatomique et descriptive sert de base à la prise en charge thérapeutique des patients. ne préjuge en rien de la gravité des lésions basée sur une analyse précise des traits de fracture sur le bilan radiographique

Elle sépare les fractures du cotyle en deux grands groupes: A-FRACTURES ELEMENTAIRES OU SIMPLES: Plan de fracture unique touchant: -paroi postérieure(25%) -colonne postérieure(6%) -transversale(9%) -colonne antérieure(15%) -paroi antérieure(2%)

B-FRACTURES COMPLEXES OU ASSOCIEES: Association de plusieurs fractures simples: -Colonne et paroi postérieure(4-6%) -Transversale et paroi postérieure(9-17%) -en « T » (11%) -Colonne antérieure et hémi transversale postérieure(7%) - Deux colonnes (22%)

A-FRACTURES ELEMENTAIRES OU SIMPLES: 1-FRACTURE DE LA PAROI POSTERIEURE: Atteinte isolée de la partie postérieure du cotyle Il faut rechercher systématiquement: -Luxation ou subluxation postérieure de la tête fémorale -Fragment osseux incarcéré dans l’interligne coxo-fémorale -Impaction de la tête fémorale

2-FRACTURE DE LA COLONNE POSTERIEURE: Rare Fracture de la paroi postérieure se propageant à la branche ischiopubienne et à l’aile iliaque La face interne endopelvienne du cotyle est fracturée

3-FRACTURE DE LA PAROI ANTERIEURE: Le trait débute au niveau de l’épine iliaque antéro inférieure,atteint la paroi antérieure et se termine dans la branche ilio pubienne Fracture souvent communitive Le fragment de la paroi antérieure est généralement déplacé en avant et en dehors Dans deux tiers des cas,on trouve un petit fragment osseux dans la fosse acétabulaire

4-FRACTURE DE LA COLONNE ANTERIEURE: Résulte d’un choc sur le grand trochanter Fracture de la paroi antérieure se propageant à la branche ischio pubienne et à l’aile iliaque

5-FRACTURE TRANSVERSALE: Elle sépare l’os coxal en un segment iliaque supérieur et un segment ischio pubien inférieur Fracture difficile à évaluer sur une TDM en coupes axiales Intérêt des reconstructions coronales,sagittales et surtout 3D

B-FRACTURES COMPLEXES: 1-FRACTURE BI-COLONNE: Composante postérieure identique à une colonne postérieure et composante antérieure un peu plus variable. La seule partie de l’hémi pelvis qui reste attachée au sacrum est l’aile iliaque postérieure dépourvue de surface articulaire. Le cotyle est désolidarisé du sacrum

2- FRACTURE EN « T »: Assimilée à une fracture transversale avec un pied vertical interrompant l’arrière fond du cotyle et séparant la branche ischiopubienne.

3-FRACTURE DES PAROI ET COLONNE POSTERIEURE: La fracture de la colonne postérieure est en général peu déplacée l’élément majeur est la fracture de la paroi postérieure mono ou pluri fragmentaire. les impactions ostéocartilagineuses et les incarcérations osseuses dans l’interligne coxo-fémorale sont fréquentes

4-FRACTURE DE LA COLONNE ANTERIEURE ET HEMITRANSVERSALE POSTERIEURE: le déplacement prédomine sur la colonne antérieure un fragment du toit reste toujours solidaire de la colonne postérieure

5-FRACTURE TRANSVERSALE ET DE LA PAROI POSTERIEURE: Elle s’associe : -soit à une luxation centrale de la tête fémorale,lorsque la fracture transversale prédomine -soit à une luxation postérieure de la tête fémorale lorsque l’atteinte de la paroi postérieure prédomine.Ce type de lésion s’associe fréquemment à une lésion du nerf sciatique et expose à une nécrose de la tête fémorale.

INFORMATIONS UTILES AU CHIRURGIEN Corps étrangers intra articulaires? Surtout en cas de fractures luxations postérieures et de fracture de la tête fémorale. Congruence articulaire coxo-fémorale? La tête fémorale doit rester centrée par rapport aux parois du cotyle aussi bien dans le plan axial que frontal oblique Impaction ostéochondrale? Compromet la bonne congruence articulaire

Prostrusion médiale de la tête fémorale Facteur de mauvais pronostic Fractures associées: tête fémorale,anneau pelvien(sacrum….)

CONCLUSION Le scanner multibarette,grâce aux différents protocoles de reconstructions,permet un bilan anatomique ,vasculaire et viscéral précis des fractures du bassin afin de déduire une classification des lésions qui oriente de façon efficace la prise en charge du patient.