DOULEURS PELVIENNES CHEZ LA FEMME Exposé proposé par Madame le Dr Marie-Hélène MALBRANCHE-AUPECLE Gynécologue – Obstétricien DOULEURS PELVIENNES CHEZ LA FEMME Conférence du 05 septembre 2012

EXAMEN GYNECOLOGIQUE : Son but : Dépister et traiter les lésions génitales Informer sur les risques :MST, Grossesse Choix de la contraception Conditions de l’examen  La patiente doit être informée et volontaire. Un dialogue minimum doit pouvoir s’instaurer qui permet d’installer la confiance. La Lettre du Gynécologue

Rappels anatomiques La Lettre du Gynécologue

La vulve  Comprend une dépression médiane , le vestibule, surmontée de la saillie du mont de vénus, limitée par deux replis cutanés juxtaposés :les petites lèvres en dedans, les grandes lèvres en dehors ,au fond de laquelle s’ouvrent l’urêthre et le vagin. L’extrémité antérieure des petites lèvres(nymphes) se rejoint et forme le capuchon clitoridien. L’extrémité postérieure forme la commissure postérieure ou fourchette. Le vestibule est virtuel quand la vulve est fermée mais prend une forme en entonnoir quand elle s’entrouve. Le méat uréthral présente parfois un polype chez la femme ménopausée. L’orifice vaginal est oblitéré partiellement par l’hymen chez la vierge et présente des aspects multiples : bords festonnés, brides hyménéales, imperforation, lobules ou caroncules après défloration puis accouchement. La fossette naviculaire est située entre l’orifice vaginal et la fourchette ; Les glandes de Bartholin aux nombres de deux, sont sous la fossette naviculaire de part et d’autre. Le clitoris ,homologue des corps caverneux masculins La Lettre du Gynécologue

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La vulve change avec l’âge : Chez l’enfant, les grandes lèvres sont dodues, A la puberté, la vulve infantile verticale devient horizontale puis apparaît la pilosité. Après la ménopause, l’atrophie s’installe en l’absence de traitement. Cette région est un organe cible avec des récepteurs hormonaux et une flore de défense immunitaire. Ses rôles essentiels sont de permettre la miction, les rapports sexuels et l’accouchement. La Lettre du Gynécologue

Les nombreuses pathologies parfois psychosomatiques sont variées : prurit, leucorrhées, dyspareunie, hémorragie, Les affections donnent des aspects colorés qui orientent les diagnostiques : Lésions rouges : vulvites par infections ,psoriasis, eczéma ,Paget ou cancer. Lésions blanches :vitiligo ,lichen scléro-atrophique ,Maladie de Bowen(Kc) Lésions brunes :taches mélaniques,noevo-carcinome Lésions en relief :Condylomes,herpès,maladie de behcet(aphose) Appellations :VIN1,VIN2,VIN3 Les infections sont les Mycoses, l’herpès , les condylomes accuminés , les MST(syphilis) les bartholinites,les kystes sébacés. Examiner la vulve se fait avec douceur. La toilette doit être faite avec un produit non désinfectant PH neutre Les traitements doivent être courts et spécifiques. La Lettre du Gynécologue

La mise en place du spéculum : de petite taille à priori et à usage unique. Le but de l’examen est de faire le frottis cervico-vaginal pour rechercher une dysplasie liée aux virus HPV dont on connaît le caractère oncogène pour le 16 et Le 18 (vaccin) Cet examen est à proposer dès les premiers rapports sexuels. Le frottis n’est qu’un dépistage et révèle des dysplasies classées : CIN1,(dysplasie légère) CIN2(dysplasie moyenne) CIN3 (dysplasie grave ou carcinome in situ) On associe la lettre K pour condylome. Certaines lésions seront traitées au bistouri électrique ou au laser. L’existence d’un POLYPE accouché par le col conduit à sa biopsie-exérese. Repérage de lésions vaginales :cloison, kystes. Permet des gestes techniques comme la pose d’un stérilet. La Lettre du Gynécologue

Anatomie du pelvis La Lettre du Gynécologue

Le toucher vaginal A un ou deux doigts, avec un doigtier et grande douceur, en faisant relaxer le périnée postérieur, permet d’apprécier le volume utérin et les lésions annexielles de plus de 4 cm ; Il sera complété avantageusement par une échographie vaginale qui permet de voir l’utérus et ses lésions : fibromes et leurs localisations , de mesurer l’endomètre (hyperplasie) de rechercher les tumeurs ovariennes :kystes fonctionnels ou organiques :dermoïdes ,mucoïdes séreux et cancers. Analyse également la grossesse dès le stade le plus précoce ou la position d’un stérilet. 4) L’examen de l’anus recherche des hémorroïdes ou des fissures. 5) L’examen des seins complète l’examen génital ainsi qu’un examen cutané. La Lettre du Gynécologue

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Nous parlerons pas de l’enfant ici Caractéristiques de la douleur : ces douleurs sont-elles d’origine génitale ? Contexte : professionnel, social, affectif. Le but est avant tout d’éliminer une cause chirurgicale à traiter en urgence. La Lettre du Gynécologue

Nous classerons l’ensemble en 3 parties : les grandes causes chirurgicales d’emblée les causes infectieuses les plus courantes les douleurs fonctionnelles mais bien réelles. La Lettre du Gynécologue

Les pathologies chirurgicales à éliminer d’emblée sont : 1) APPENDICITE AIGUE : il n’y a que 12 heures pour un diagnostic qui permet d’éviter la complication redoutable qu’est la péritonite. Les mots clés : défense de la fosse iliaque droite à bien rechercher main chaude et douce ; Langue saburrale signes digestifs peu nets : nausées, anorexie, vomissements plus rares. Toucher rectal douloureux en haut et à droite.intérêt du scanner La Lettre du Gynécologue

Les signes qui manquent souvent : Si on a un peu de temps , on cherche à éliminer une infection urinaire : cytologie urinaire en urgence :négative . Attention à l’urgence du samedi qui ferait attendre des résultats au lundi. Les signes qui manquent souvent : la fièvre car son absence n’élimine pas le diagnostic. La numération formule sanguine sensée montrer une hyperleucocytose. Si on doute on peut faire une échographie ou un scanner à condition de l’avoir en urgence et ces examens vont parfois confirmer le « paquet agglutiné du bas fond coecal avec un début d’épanchement » qui est du pus dans le cul de sac de douglas. Le traitement est chirurgical : appendicectomie par coelio ou Mac Burney. Attention aux formes sous hépatiques ou gauches. La Lettre du Gynécologue

La douleur est de type ischémique. 2) LA TORSION D’ANNEXE : La douleur est vive et le plus souvent cela survient chez une jeune femme qui ne prend pas la pilule. Cette torsion se produit lors d’un effort et par rotation d’un kyste fonctionnel ou organique.(gros kyste : mucoïde, dermoïde séreux) La douleur est de type ischémique. Le bas ventre est douloureux avec une irradiation d’un coté et à l’épaule. Un vomissement est fréquent pouvant être trompeur. Le toucher vaginal avec douceur trouve une masse empâtée unilatérale ou postérieure très douloureuse. C’est un ventre chirurgical sans défense non infectieux. Traitement par coelioscopie avec détorsion , plus rarement annexectomie en cas d’infarcissement. La Lettre du Gynécologue

3)SALPINGITE et PYOSALPINX ou ABCES de l’OVAIRE Douleur pulsatile avec fièvre , défense et douleurs intenses à la mobilisation douce de l’utérus et des annexes qui sont empâtées. Surtout si l’appendicectomie a déjà eu lieu la cause infectieuse d’origine gynécologique s’impose. Le contexte : rapports sans précaution, changement récent de partenaire. Le risque de péritonite existe ; La VS et la CRP sont très augmentées. L’échographie est très utile. La bactério vaginale peu contributive. Hospitalisation et traitement coelioscopique : lavage, drainage salpingectomie en cas de pyosalpinx. Les causes infectieuses mettent d’abord en jeu le pronostic vital et la torsion d’annexe et l’infection génitale mette en péril la fertilité. La Lettre du Gynécologue

4)GROSSESSE EXTRA-UTERINE ; Danger si la femme consulte et le médecin la rassure et la laisse rentrer chez elle. Y PENSER chez la femme jeune même si elle dit prendre la pilule. Avoir le test de grossesse urgent facile :urinaire ou beta hcg La douleur est le signe qui ne manque jamais ; Plus facile si saignement associé. Devant toute grossesse qui saigne faire une échographie qui notera une vacuité utérine, un épanchement . Se méfier du TV qui peut rompre la GEU ; Le pronostic vital est en jeu en cas de signes d’hémorragie interne : malaise , pâleur ; SAMU si besoin et appel du service hospitalier pour accueil immédiat au bloc opératoire. La femme ne doit pas repartir avec sa voiture. La Lettre du Gynécologue

L’age moyen de survenue est 57 ans 5)LE CANCER de L’ovaire. Savoir y penser même chez la femme jeune : une tumeur de l’ovaire chez une femme qui prend la pilule est à priori organique et peut être un cancer. Guérit seulement s’il est pris au stade 1 A  et permet de conserver l’autre ovaire et l’utérus et le potentiel fertile. L’age moyen de survenue est 57 ans La Lettre du Gynécologue

A présent les causes ne sont plus aussi impérieusement chirurgicales : 5)TORSION ou NECROSE d’un FIBROME. Douleur de type génitale car touchant l’utérus. Saignement parfois associé. Le TV sent une masse douloureuse collée à l’utérus. Pas de fièvre pas de défense. L’échographie est contributive .Il n’est pas indispensable d’opérer sauf si doute. Glace sur le ventre et antalgiques. La Lettre du Gynécologue

6)ENDOMETRIOSE et ADENOMYOSE Il s’agit d’une cause essentielle des douleurs avec de nombreuses formes cliniques. Contexte :Long passé de règles douloureuses ;absence de contraception orale, dyspareunie profonde. Cette maladie a torturé les femmes et les a fait passer pour des plaintives car on ne trouvait rien. L’échographie est peu contributive sauf dans les endométriomes ovariens. Le diagnostic sera évoqué par la clinique avec induration de la cloison recto-vaginale , la chronicité, les métrorragies et la coelioscopie le confirme : granulations bleutées , rétractions péritonéales. IL FAUT EVITER LA CHIRURGIE MUTILANTE ; Le test thérapeutique aux progestatifs qui arrêtent les règles est pathognomonique :disparition des douleurs et amélioration des lésions. La Lettre du Gynécologue

7) RUPTURE de KYSTE FONCTIONNEL : Douleur avec malaise vagal, elle ne prend pas la pilule, elle est en période d’ovulation…Il faut rassurer. Le kyste folliculaire n’est pas hémorragique et il faut temporiser : glace sur le ventre et antalgiques. Le kyste luteinique parfois très hémorragique et qui nécessite une coelioscopie pour hémostase dans ce cas selon les aspects échographiques et l’épanchement. Valeur de l’échographie. La Lettre du Gynécologue

Nous aborderons le problème sur le plan pratique La douleur est gynécologique d’emblée : La plainte est : UNE DYSPAREUNIE on trouvera une vaginite mycosique le plus souvent : rechercher la prise d’antibiotiques , des soins mal adaptés :toilette avec des désinfectants etc. traitement court : ovule et crème. Soins lavant sans savon. Refaire la flore en cas d’antibiotiques préalables. pensez au trichomonas : pertes verdâtres vagin rouge Traitement de la patiente et du partenaire : flagyl, fasygyne etc gardnerella vaginalis : pertes malodorantes et mousseuses : secnol et polygynax. La Lettre du Gynécologue

l’herpès génital et son risque de récurrence l’herpès génital et son risque de récurrence. Les lésions sont vulvaires ou paravulvaires à type de vésicules. Zelitrex et zovirax . Les condylomes vénériens vulvaires et vaginaux doivent être supprimés chirurgicalement au bistouri éléctrique ou avec Aldara plus rarement il faudra évoquer des infections potentiellement à risque pour la fertilité : l’infection à chlamydiae trachomatis avec son risque de salpingite à bas bruit puis d’adhérences multiples(Fitz-Hugh- Curtis) : faire un prélèvement bactériologique d’endocol avec recherche sur des milieux spécifiques pour chlamydiae , mycoplasma ureaplasma urealyticum : de valeur si la dilution est supérieure à 10 000/ml, A traiter par antibiothérapie : Zythromax, oflocet – augmentin etc . Les germes standards : strepto, coli, staphylo. ne seraient pas à traiter par antibiotiques car ils apparaissent quand la flore est pauvre, CAT :refaire la flore : trophigil, geliofil florgynal et rassurer. La Lettre du Gynécologue

Il s’agit d’une vulvite : mycose surinfectée par un strepto.par ex. La dyspareunie : orificielle,- il s’agit d’un vaginisme. Contracture involontaire et presque invincible du releveur de l’anus. Ne pas forcer. Montrer avec un doigt qu’il s’agit d’une douleur musculaire. Méthode comportementaliste par la patiente elle-même. Il s’agit d’une vulvite : mycose surinfectée par un strepto.par ex. La dyspareunie : profonde dans ce contexte infectieux évoque une salpingite et on proposera une coelioscopie pour exploration, lavage et prélèvements puis large antibiothérapie. Parfois il s’agit d’une douleur sur utérus rétroversé. Rassurer et ne pas opérer. Si la rétroversion est fixée : cancer ou endométriose. La Lettre du Gynécologue

Lésions brunes :taches mélaniques,noevo-carcinome La vulve est un organe cible avec des récepteurs hormonaux et une flore de défense immunitaire. Ses rôles essentiels sont de permettre la miction, les rapports sexuels et l’accouchement. Les nombreuses pathologies parfois psychosomatiques sont variées :prurit, leucorrhées, dyspareunie, hémorragie,. Les affections donnent des aspects colorés qui orientent les diagnostiques : Lésions rouges : vulvites par infections ,psoriasis, eczéma ,Paget ou cancer. Lésions blanches :vitiligo ,lichen scléro-atrophique ,Maladie de Bowen(Kc) Lésions brunes :taches mélaniques,noevo-carcinome Lésions en relief :Condylomes,herpès,maladie de behcet(aphose) Appellations :VIN1,VIN2,VIN3 Les infections sont les Mycoses, l’herpès , les condylomes accuminés, les MST(syphilis) les bartholinites,les kystes sébacés. La Lettre du Gynécologue

Examiner la vulve se fait avec douceur. La toilette doit être faite avec un produit non désinfectant PH neutre Les traitements doivent être courts et spécifiques. La Lettre du Gynécologue

S’il n’y a rien de visible avec un TV normal il ne s’agit pas d’une cause gynécologique à tout pris : faire une CBU car l’infection urinaire est fréquente chez la femme en période d’activité génitale. Si c’est négatif traiter comme une mycose et pas d’antibiotiques . Pensez à accrocher la région obturatrice avec le doigt contre l’articulation et si la douleur est réveillée : il s’agit d’une névralgie obturatrice ou pudendale de type rhumatologique ; (douleur à l’effort ou en position couchée irradiant en regard de la coxo-fémorale) Douleurs digestives d’interprétation difficile parfois : sigmoïdite diverticulaire avec ténesme, douleurs de la fosse iliaque gauche, légère défense en cas de poussée. A opérer parfois en urgence . Banale gastro avec signes peu nets. Signes cliniques plutôt digestifs :vague diarrhée, état nauséeux. La Lettre du Gynécologue

Les douleurs dites FONCTIONNELLES : faut-il souffrir pour être une femme ? les règles douloureuses : long passé de douleur, absentéisme scolaire, abondantes de surcroit chez l’enfant de 12 ou 13 ans… Eviter la pilule afin d’être sur de la maturité pubertaire (2 ans de règles) Utilisez duphaston 10 à cet âge : 2 cp du 15ième au 24ième jour du cycle dire J15 à J24 pour 6 mois.Associer un antalgique et un antiprostaglandine.(ibuprofene) A partir de 15 ans (si réglée à 11) la pilule est indiquée. Ne pas hésiter à utiliser une pilule en continu. (Sans faire l’arrêt de 7 jours) Si les douleurs persistent alors que les règles sont arrêtées ou diminuées faire une échographie à la recherche d’une malformation utérine : corne utérine rudimentaire. La Lettre du Gynécologue

les règles abondantes avec dysménorrhée membraneuse liée à une hyperplasie de l’endomètre par hyperoestrogénie : traiter par la pilule ou mieux un progestatif : lutéran10, surgestone 0,500 ou lutényl.5 les ovulations douloureuses et le syndrome prémenstruel associé de l’ovaire polykystique ou polyfolliculaire. Le meilleur traitement est la pilule les anti-inflammatoires et la perte de poids. La Lettre du Gynécologue

Les douleurs après ACCOUCHEMENT : il y a un bouleversement familial surtout au premier enfant, et un changement de l’image du corps parfois une gène sexuelle. douleurs de l’épisiotomie ; Ne pas laisser tomber, antalgiques massage ou infiltration en cas de névrome. Rassurer. douleurs à la mobilisation de l’utérus par étirement des ligaments trouble de la statique pelvienne anesthésie ou névralgie du nerf honteux interne ou pudendal. Valeur de l’aide psychologique et de la réeducation. Reprise du sport. La Lettre du Gynécologue

CONCLUSION A tous les âges de la maturation de la femme , les changements corporels sont fréquents et sont à l’origine de questions, de tabous, selon l’éducation, les cultures. L’examen gynécologique touche au « sexuel » et il faut être très clair à ce niveau en particulier pour les hommes. Il n’est pas acceptable de nier la douleur génitale attribuée à la « tête » lorsqu’on ne trouve rien. Certes l’hystérie décrite par les anciens existe ainsi que l’hypochondrie. Néanmoins lorsqu’une femme se plaint, elle a probablement quelque-chose. La Lettre du Gynécologue

Uterus normal en T2 Cloison  vésico vaginale Cul de sac vaginal vagin recto-vaginale vessie rectum Myometre  symphyse Endometre  Ligne jonctionnelle  Isthme utérin col La Lettre du Gynécologue

Aspect normal T2 La Lettre du Gynécologue

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