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Cas clinique Mme V, 33 ans consulte pour des métrorragies depuis 48 heures à 5 semaines d’aménorrhée. Un test de grossesse urinaire a été effectué il y a 2 jours et était positif. Mme V n’a pas d’antécédent particulier. Il s’agit de sa première grossesse. A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel, les annexes sont normales. Il n’y a pas d’épanchement intra-abdominal.

Q1 : Quels diagnostics évoquez-vous à ce stade ? Grossesse intra-utérine évolutive 3points Fausse couche précoce 3points Grossesse extra-utérine 4points Q1 : 10 pts

Métrorragies du premier trimestre GIU évolutive GEU FCS, grossesse arrêtée, œuf clair GIU non évolutive Mole Hydatiforme

Métrorragies du premier trimestre

Q2 : Quels examens demandez-vous? NFS plaquettes 2points TP/TCA 1point Groupe Rh 3points RAI 2points bhCG quantitatifs 3points Sérologie toxoplasmose 1point Sérologie Rubéole 1point Sérologie HIV 1point TPHA/VDRL 1point Q2 : 15 pts

Cas clinique Le taux de bhCG sériques est à 940 UI/ml. Quarante huit heures plus tard le taux est à 1050 UI/l. Cliniquement les métrorragies persistent et sont de faible abondance. La pression artérielle est de 125/65 mmHg et la fréquence cardiaque à 70 bpm. Vous optez pour un traitement médical.

Modalités du traitement médical Ce traitement repose sur le méthotrexate. une dose unique par voie intramusculaire (IM de 1 mg/kg). Le méthotrexate in situ sous échoguidage: n’est plus vraiment indiqué (grossesse isthmique ou cornuale) L’administration du méthotrexate par voie cœlioscopique est proscrite en dehors de certaines localisations (grossesses cornuales). Surveillance de la décroissance des taux d’hCG en ambulatoire Les algies pelviennes succédant à l’administration de méthotrexate sont fréquentes, traduisant un remaniement nécrotique de l’hématosalpinx. Bien qu’elles amènent à discuter la possibilité d’une fissuration tubaire, elles ne doivent pas conduire à une cœlioscopie systématique.

Indications du traitement médical Les taux de succès : 65 à 95 % Les CI au traitement médical sont: – hémodynamique instable ; – hCG > 10 000 mUI/ml ; – hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ; – contre-indication au traitement médical ; – impossibilité d’un suivi ambulatoire. Le traitement médical est recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents : – hCG < 5 000 mUI/ml ; – GEU pauci ou asymptomatique ; – GEU non visible à l’échographie.

Bilan pré-thérapeutique

Effets secondaires du méthotrexate

Efficacité comparative des différentes modalités thérapeutiques

Q3 : Décrivez votre conduite à tenir Injection de 300 mg de gglobulines Anti-D 2points si Rh négatif 2points Bilan pré-méthotrexate 2points NFS plaquettes 2points Ionogramme sanguin 2points Urée Créatininémie 2points ASAT/ALAT 2points Methotrexate 4points 1mg/Kg IM 1point par voie intra-musculaire 1point Q3 : 20 pts

Q4 : Quels conseils donnez-vous à la patiente Consulter en urgence si 1point Malaise 2points Douleur abdominale 2points Métrorragies abondantes 2points Consultation sytématique à J5 1point bhCG quantitatifs à J5 2points Q4 : 10 pts

Cas clinique Cinq jours plus tard la patiente se présente pour des douleurs pelviennes. L’abdomen est sensible en fosse iliaque droite sans défense. La pression artérielle est de 100/52 mmHg et la fréquence cardiaque à 95 bpm. A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel. Les deux ovaires sont normaux et il n’est pas visualisé de masse annexielle. Il existe un épanchement intra-abdominal de moyenne abondance.

Q5 : Quels est votre diagnostic ? Grossesse extra-utérine 3points Droite 3points Rompue 3points Avec hémopéritoine 1point Q5 : 10 pts

Q6 : Quels informations donnez-vous à la patiente? Diagnostic de GEU rompue le plus probable 2points Indication à une intervention chirurgicale en urgence 2points Coelioscopie première 2points Possibilité de laparoconversion 2points Traitement conservateur premier 2points Possibilité de salpingectomie 3points Possibilité de transfusion sanguine 2points Q6 : 15 pts

Q7 : Quelle est votre CAT thérapeutique ? Urgence chirurgicale 1point PIV 1point Remplissage vasculaire 1point Coelioscopie 2points Sous anésthésie générale 1point Exploration première 1point Traitement conservateur dans un premier temps 2points Salpingectomie si échec de traitement conservateur 2points Inspection de toute la cavité abdominale 1point Aspiration lavage de l’hémopéritoine 1point Transfusion de CG si Hb<8g/dL 1point hCG de contrôle si traitement conservateur 1point Q7 : 15 pts

Q8 : Contraception Q8 : 5 pts L’évolution après traitement est favorable. Mme V. souhaite une contraception. Que lui expliquez-vous ? Contre-indication au DIU 1point Contre-indication aux micro-progestatifs 1point Contraception par oestro-progestatifs possible 1point Implant possible 1point Contraception mécanique possible 1point Q8 : 5 pts

Conférence Paris Descartes Bonne continuation