Ventilation non invasive dans le SDRA des patients d’oncohématologie Arthur Neuschwander Grrr-OH 27/11/2014

Introduction Données sur bénéfice de VNI pour l’insuffisance respiratoire aigue de l’immunodéprimé Hilbert, NEJM, 2000; Antonelli, JAMA, 2000 Etudes « anciennes » avec diminution mortalité Azoulay, Intensive Care Med, 2014 Nouvelle définition ARDS selon critères BERLIN Ranieri, JAMA, 2012 Niveau preuve faible, utilisation controversée

Objectifs 1 - Décrire recours à la VNI chez patients OH avec ARDS (Berlin) 2 – Facteurs de risques associés à échec de VNI 3 – Facteurs de risques associés à la mortalité

Méthode (1) Base de données multicentrique 1990 – 2011 14 centres Français et Belges Prospectif et rétrospectif

Méthode (2) SDRA = Définition de Berlin à 3 classes VNI = Séance d’une durée supérieure à 1h Pas apnée du sommeil et/ou préoxygénation ECHEC VNI = Recours ultérieur à la ventilation mécanique invasive

Analyse statistique Médianes [espaces inter quartiles] – Test Mann Withney Compte (%) – Test du Chi2 Régressions logistiques multivariées

Résultats (1) – Flow chart NIV = 85 NIV = 173 NIV = 129

Résultats (2) – Taux d’utilisation global VNI utilisée chez 387/1004 = 38,6%

Résulats (3) – Evolution au cours du temps

Résulats (4) – Patients Median [IQR] or n (%) Study population (n = 387) Male gender 249 (64.3%) Age (years) 57 [46.2-67.0] Underlying malignancy – no (%) Acute leukemia 127 (32.8%) Non Hodgkin Lymphoma 129 (33.3%) Myeloma 37 (9.6%) Solid tumor 23 (5.9%) Miscellaneous 11 (2.8%) Allogeneic BMT/HSHTC 60 (15.5%) SOFA score on day 1 10 [8-13] Modified SOFA score on day 1 7 [4-9] Emergency surgery 20 (5.1%) Sepsis 264 (68.2%)

Renal replacement therapy Résulats (5) – Patients Cause of ARDS Pulmonary infection 283 (73,1%)  Secondary ARDS  55 (14,2%) Fungal infection  3 (0,8%) No definite diagnosis  46 (11,9%) Berlin categories Mild (P/F > 200) 85 (22.0%) Moderate (P/F 100-200) 173 (44.7%) Severe (P/F < 100 129 (33.3%) Organ support Vasopressors 229 (59.2%) Renal replacement therapy 87 (22.5%)

Résultats (6) – Association univariées POSITIVES : Infection bactérienne (p<0,001) Allogreffe de CSH (p<0,001) NEGATIVES : Cancer solide (p<0,001) Epuration extra rénale (p<0,001) Catécholamines (p<0,001)

Résultats (7) – Gravité SDRA Berlin Absence de différence significative entre les classes (p=0,18) Léger : 85/252 = 22,0% Modéré : 173/426 = 44,7% Sévère : 129/326 = 33,3%

Résultats (8) – Mortalité univariée Diminution du risque de décès hospitalier 55% vs 69,2%, p<0,01 Taux échec VNI 71,3% (276/387) Mortalité hospitalière échec de VNI 62,7% (173/276) NNH 4.5 [95%CI 3.2-7.7]

Résultats (9)- FdR Echec VNI - Multivariée Facteur Odds ratio IC95% SDRA sévère / SDRA léger 2,20 1,15 - 4,19 Infection pulmonaire 1,81 1,08 – 3,03 SOFA corrigé (sans composante respiratoire) 1,13 1,06 – 1,21 Hosmer Lemeshow; p=0,46

Résultats (10) – FdR Mortalité - Multivariée Facteur Odds ratio IC95% Echec VNI 2,52 1,56 - 4,07 SDRA sévère / SRDA léger 1,89 1,05 - 3,41 SOFA corrigé (sans composante respiratoire) 1,12 1,05 - 1,19 Hosmer Lemeshow; p<0,05

Discussion Recours à la VNI fréquent ARDS onco-hématologie (Décroissance de l’utilisation au cours du temps) Utilisation indépendante du niveau d’hypoxémie  Conditionne le risque d’échec

Points forts Puissance statistique Analyse multivariée (risque d’échec) Population multicentrique Concordance avec la littérature Thille et al, Crit Care 2013 Demoule et al, Intensive care med 2006

Limites Prospectif et rétrospectif Définition VNI et échec VNI dans les différents essais Instabilité modèle régression logistique sur la mortalité

Conclusion Fréquence échec de VNI et impact sur mortalité Utilisation non recommandable si P/F < 100 et défaillances associées Evaluation bénéfice chez mono défaillants respiratoires avec hypoxémie modérée (iVNIctus)