INDICATIONS, VOIES D’ABORD HYSTERECTOMIE: INDICATIONS, VOIES D’ABORD Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Bichat-Cl. Bernard 46 rue Henri Huchard – 75018 PARIS Cours DES 10 Janvier 2007

LA (pseudo) REALITE FRANCAISE 1 – 70 000 hystérectomies annuelles Cnam, 1992 2 – Incidence : 29,4 / 105 / an Subtil et coll., 1997 U.S. : 56 / 105 / an U.K. : 11 / 105 / an La France est dans la moyenne européenne 3 – Ventilation selon indications Impossible 4 – Etudes comparatives / méthodes conservatrices Absence

HYSTERECTOMIE TOTALE : INDICATIONS PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE HYSTERECTOMIE TOTALE : INDICATIONS Indication Patients (n) % Saignements et fibromes 137 58.3 Fibromes 80 34.0 Saignements sans fibrome 35 14.9 Masse annexielle non suspecte 24 10.2 Douleur pelvienne chronique 84 35.7 Non spécifié 23 9.8 Chapron C et al., Human Reprod, 1999

SYMPTOMES RESULTATS ANATOMO-PATHOLOGIQUES PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE SYMPTOMES RESULTATS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Symptômes N (%) Diagnostic pré-opératoire Anatomo-pathologie définitive Douleurs (D) 40 (24 ,5) Fibromes 129 (72,9) Fibromes (F) 55 (30,9) Ménométrorragies (M) 118 (72,4) Adénomyose 17 (9,6) Adénomyose (A) 15 (8,4) D/M 1 (0,6) Dysplasies cervicales 8 (4,5) A/F 41 (23) Pesanteur 2 (1,2) Hyperplasies endométriales Hyperplasies endométriales (H) 7 (3,9) Augmentation de volume Kystes ovariens 3 (1,6) A/H 6 (3,4) Plusieurs pathologies associées 12 (6,8) A/F/H 16 (8,9) Sur les 20 manquantes : F/H 5 (2,8) Dysplasie du col 8 6 Normale 2 (1,1) Hypertrophie endométriale 2 Actinomycose 1 (0,5) Non précisées 4 Autres pathologies associées 25 (14) Plusieurs pathologies associées (dont 4 kystes ovariens organiques) 94 (52,8)

PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE 1 - Contre-indications des traitements endoscopiques :  endométrectomies  thermothérapies  alternatives 2 - Echecs des traitements endoscopiques 3 – Choix résultant du consentement éclairé

CONTRE-INDICATIONS DES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE CONTRE-INDICATIONS DES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES 1 - Hyperplasie atypique de l’endomètre la place du traitement conservateur ? 2 - Augmentation volumétrique de la cavité utérine L > 10 cm échec > 40 % 3 - Pathologie cervicale ou annexielle associée 4 - Processus polymyomateux extensif 5 - Adénomyose profonde

ECHECS DES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ECHECS DES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES Population initiale : 186 Population suivie : 173 Suivi moyen : 53 mois Taux moyen de récidive : - 12 mois : 10% adénomyose + fibromes - 24 mois : 15% adénomyose - 60 mois : 35% fibromes, hyperplasie endométriale, adénomyose Séquence opératoire d’endométrectomie au résecteur F. Guyon, Ann Chirurgie, 51 : 109.120., 1997

PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE TAUX DE SUCCES (IC : 95 %) Analyse des délais de survenue des échecs par la méthode actuarielle de Kaplan-Meier % Mois Taux de succès global 70 % (recul = 7 ans) Pour l’adénomyose (22 %) 54 %

LES ECHECS DES ENDOMETRECTOMIES PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE LES ECHECS DES ENDOMETRECTOMIES Quelle attitude proposer en cas d’échec d’une endométrectomie?  mauvaise indication : - utérus volumineux - utérus polyfibromateux Hystérectomie (vaginale) - adénomyose profonde  indication validée : - information éclairée de la patiente +++ - endométrectomie itérative ? Séquence opératoire d’endométrectomie au résecteur

LE CONSENTEMENT ECLAIRE DE LA PATIENTE PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE LE CONSENTEMENT ECLAIRE DE LA PATIENTE A – La Loi Kouchner sur les droits des malades 4 mars 2002 B – Les facteurs associés du choix  âge  symptomatologie * algique * urinaire  antécédents pelviens  voie d’abord possible

CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE Endometrectomy versus abdominal hysterectomy Endometrial ablation Hysterectomy Cost 560,05 L 1059,73 p = 0,0001 Satisfied 79 % 96 % p = 0,002 Choose same Procedure 76 % 94 % p = 0,002 Premenstrual Synd.persist. 57 % 23 % Time off work 23 % 4 % Sculpher M., BJOG 1996

CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE Endometrectomy versus vaginal hysterectomy : (N = 200) Endometrial ablation Hysterectomy Operative time 13mn 71 mn p < 0,001 Hosp. Stay 1 5 days p < 0,001 Time off work 14 30 days p < 0,001 Satisfied 87 % 95 % p = 0,26 Short Form 36 (24 months later) Social funct. 70 80 p = 0,04 Vitality 52 63 p = 0,01 Hosp.anxiety 6,8 5,2 p = 0,03 Depression 4,7 4,1 p = 0,03 Crosignani PG & al., AJOG 1997

CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE Endometrectomy versus hysterectomy : Endometrial ablation Hysterectomy N 116 56 Hosp. Stay 1,3 6,3 Complications before hospital discharge 0 % 13 % Complication after hospital discharge 15 (13 %) 18 (32 %) Sepsis 9 16 Haematoma 4 2 Miscellaneous 3 6 Time off work 2.9 (week) 7.4 Sexual activity 3.9 5.9 Satisfied (3 years) 85 % 96 % p = 0.16 O ’Connor H. & al., Lancet 1997

PROBLEMES PARTICULIERS PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE PROBLEMES PARTICULIERS 1 – Reconnaître l’adénomyose 2 – Connaître les fausses contre-indications de la voie vaginale 3 – Traiter de manière conservatrice l’hyperplasie atypique 4 – Annexectomie : trop ou trop peu ?

RECONNAÎTRE L’ADENOMYOSE PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE RECONNAÎTRE L’ADENOMYOSE (et son extension en profondeur) A – Les outils classiques sont peu utiles - l’interrogatoire - l’examen clinique - les explorations classiques (HSG ou HSK) B – La place de l’échographie endo-vaginale C – La place de l’IRM pelvienne

PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ADENOMYOME : ASPECT ECHOGRAPHIQUE

ADENOMYOSE PERI-CAVITAIRE : ASPECT ECHOGRAPHIQUE PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ADENOMYOSE PERI-CAVITAIRE : ASPECT ECHOGRAPHIQUE

ADENOMYOSE - ASPECT EN IRM PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ADENOMYOSE - ASPECT EN IRM

ADENOMYOSE - ASPECT EN IRM PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ADENOMYOSE - ASPECT EN IRM

LES FAUSSES CONTRE-INDICATIONS DE LA VOIE VAGINALE PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE LES FAUSSES CONTRE-INDICATIONS DE LA VOIE VAGINALE 1 – Nulliparité vaginale 2 – Antécédents pelviens 3 – Volume utérin

FREQUENCE DE L’ANNEXECTOMIE SELON PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE FREQUENCE DE L’ANNEXECTOMIE SELON LA VOIE D’ABORD REALISEE CHEZ LES FEMMES MENOPAUSEES Voies d’abord N Age moyen (ans) N patientes ménopausées d’annexectomie Abdominale 25 50 5 (20 %) 5 (100 %) Cœlio-vaginale 27 51 10 (37 %) 7 (70 %) Vaginale 131 48 16 (12,2 %) 13 (81,3 %) Total 183 48,9 31 (16,9 %) 25 (80,6 %) p NS 0,006 P. Madelenat, A. Thoury, CHU Bichat-Cl. Bernard

LES VOIES D’ABORD DE L’HYSTERECTOMIE

LES COÛTS Hystérectomies Auteurs abdominales cœlioscopiques vaginales Summit (17) - 47 430 frs 29 346 frs Deprest (18) 7 668 frs 13 998 frs 7 626 frs Boike (19) 63 756 frs 74 814 frs 47 286 frs Nezhar (20) 25 776 frs 42 966 frs 29 208 frs Johns (20) 34 128 frs 43 558 frs 29 748 frs Auteurs Année HT percœlioscopique HT abdominale Usage unique réutilisable Boike 1993 12 469 $ - 10 626 $ Howard 1993 - 3 926 $ 4 524 $ Daniell 1994 9 310 $ 6 227 $ 6 300 $ Nezhat 1994 7 161 $ 4 669 $ 4 926 $ Harris 1994 11 931 $ - 7 031 $ Raju 1994 - 1 250 £ 1 750 £ Johns 1995 - 6 431 $ 6 552 $ Dorsey 1996 6 419 $ 4 563 $ 5 084 $ Ellström 1998 - 23 169 SEK 22 780 SEK Chapron 2000 - 7 693 FF 7 759 FF

VOIES D’ABORD ACTUELLES DE L’HYSTERECTOMIE La réalité Française Auteurs Année N HA HPC HCA HV Total % % % % Extractions vaginales Dargent 1986-1996 2297 17,4 7,9 74,7 82,6 Blanc 1994-1996 239 12,1 8,8 79,1 87,9 Cosson 1996 806 10 9,4 80,6 90 Fernandez 1999 359 25,5 15,5 59 74,5 Madelenat 1995-2002 1200 12,5 3 13,5 71 84,5 Debodinance 2001 614 31,3 4,6 64,2 69,5 Dargent 2002 244 17,8 11 71,2 82,2 Descamps 2003 132 48,5 6,8 44,7 51,5 Raudrant 2003 22 6 11 61 78

EVOLUTION DE LA PRATIQUE DE L’HYSTERECTOMIE EN FRANCE Hystérectomies 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Abdominales 41184 43126 43502 43164 41092 38675 Vaginales 21106 22901 25066 27026 26207 27317 % 30.2 31 32.6 34.6 34.9 37.3 Cœlioscopiques 2552 2836 2901 2762 2572 2261 Radicale (Cancérologie) 2060 5115 5325 5222 5212 5011 Total 69902 73978 76794 78174 75083 73264 Ratio vaginale / abdominale 1/1.95 1/1.88 1/1.74 1/1.6 1/1.57 1/1.42 PMSI. J. Lansac. CNGOF 2004

HYSTERECTOMIE PER-COELIOSCOPIQUE (HPC) C’est une hystérectomie pour laquelle l’hémostase des pédicules utérins est effectuée par voie cœlio-chirurgicale. Dans tous les autres cas, la contribution de la cœlioscopie à l’hystérectomie entre dans le cadre de la simple assistance (HCA).

HPC Hystérectomie sur utérus non prolabé Conditions pour une chirurgie exclusive Favorables 30 à 50 % Non favorables 50 à 70 % Voie vaginale EXCLUSIVE La cœliochirurgie est-elle envisageable ? Non : 5 à 10 % Oui : 45 à 60 % CŒLIOSCOPIE LAPAROTOMIE D’EMBLEE 5 à 10 % 40 à 50 % HT possible grâce à la cœliochirurgie Cœliochirurgie ne permet pas de réaliser HT 2 possibilités LAPAROTOMIE DE CONVERSION 30 % 10 à 20 % HCA HPC Hystérectomie totale : cœlio-chirurgie ou voie vaginale C. Chapron, Gynécol Obstét Fertil 2000

LA NULLIPARITE VAGINALE 300 nullipares vaginales (22 %) 1369 Hystérectomies pour pathologies bénignes (janvier 1995 – juin 2004) CHU Bichat-Cl. Bernard 300 nullipares vaginales (22 %) 77 laparotomies (25,7 %) de 1ère intention Poids moyen : 1014 g 223 abords vaginaux (74,3 %) 114 HV (51,1 %) Poids moyen : 384 g 109 HCA (48,9 %) Poids moyen : 360 g 96 HA 19 LC 204 extractions vaginales La voie vaginale concerne 75 % des indications d’hystérectomie chez la nullipare vaginale. 91 % des tentatives aboutissent. 68 % / 300 91,4 % / 223

LES LIMITES SUPPOSEES DE LA CHIRURGIE VAGINALE Syndrome douloureux pelvien HCA Endométriose connue ou suspecte HCA ATCD chirurgicaux adhésiogènes HCA Pathologie annexielle HCA Annexectomie de nécessité HCA Gros volume utérin HPC Nulliparité vaginale HPC Antécédents de césarienne HCA ou HPC ?

LES LIMITES SUPPOSEES DE LA CHIRURGIE VAGINALE LE VOLUME ET LE POIDS Le poids moyen des utérus traités par voie cœlioscopique pure est inférieur à 250 grammes. Le poids moyen des utérus extraits par voie vaginale est très différent d’une série à l’autre mais nettement supérieur. Les limites consensuelles à la voie vaginale sont : - un poids estimé supérieur à 700 g - un fond utérin atteignant l’ombilic - une absence de mobilité utérine sous anesthésie Cosson M., J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1998 Daraï E., Obstet Gynecol 2001 Unger J.-B., Obstet Gynecol 2002 Benassi L., Am J Obstet Gynecol, 2002

LE MORCELLEMENT UTERIN N’EST PAS DELETERE Données per-opératoires Groupe Etude Groupe contrôle p* n = 114 n = 102 Durée (mn) moy + DS 91 + 36 81 + 34 0,04 Poids utérus (g) moy + DS 331,2 + 225 132,2 + 78 > 0,001 Delta Hb (g/100 ml) + DS 1,97 + 0,1 1,96 + 0,1 NS Complications : Per-opératoires 6 (5,2 %) 8 (7,8 %) NS Post-opératoires 14 (12,2 %) 14 (13,7 %) NS La garantie serait-elle la même avec une pratique extensive du morcellement cœlioscopique ? B. Deval et al, Gynécologie Obstétrique et Fertilité. 2002

EVOLUTION DES VOIES D’ABORD DE L’HYSTERECTOMIE CHEZ LA NULLIPARE VAGINALE Série Bichat C.Bernard

LA NULLIPARITE VAGINALE VH AH LAVH 67 72 % 36 32 32 23 16 17 5 Evolution des techniques d’hystérectomie de 1991 à 2000 H. Fernandez et al., The Journal of Reproductive Medecine 2002

FACTEUR DU CHOIX DE LA VOIE D’ABORD DES HYSTERECTOMIES POUR LESIONS UTERINES BENIGNES 101 hystérectomies du 15.06.1995 au 2.03.2004 Voie Vaginale Cœlio-assistée Laparotomique Nombre (%) 59 (58,4) 38 (37,6) 4 (4) ATCD Laparotomie (%) 15,3 15,8 50 NS L. utérine cms 11,6 13,3 17,5 NS Poids m (g) 249 348 586 p : 0,05 à 0,01 Nulliparité (%) 10,7 27,3 50 p : 0,04 Annexectomie (%) 17 27,3 0 p : 0.001 J. Salvat. J Gynecol Obstet Reprod 2005 ; 34 : 241-251

EVOLUTION DE LA PLACE DE LA COELIOSCOPIE DANS L’HYSTERECTOMIE 67 12 15 5 2 Indication de la cœlioscopie de deuxième intention (7 cas): - Annexectomie: 3 - Hémostase: 3 - Adhésiolyse:1 Série Bichat C.Bernard

INDICATIONS DE COELIO-ASSISTANCE HYSTERECTOMIE CHEZ LA NULLIPARE VAGINALE INDICATIONS DE COELIO-ASSISTANCE % Autres : volume utérin, perméabilité vaginale, douleurs abdominales, endométriose.

L’INTERET DE LA COELIO-ASSISTANCE La cœlio-assistance n’est d’aucune aide dans l’extraction vaginale des utérus volumineux. Elle ne semble pas réduire le taux de plaies vésicales chez les femmes antérieurement césarisées. Elle peut faciliter la pratique de l’annexectomie, mais sa réalisation est plus judicieuse de 2° intention. Elle est d’un intérêt certain dans la prise en charge des pathologies pelviennes péri-utérines et en cas d’antécédents pelvi-abdominaux à haut risque adhérentiel.

L’ASSISTANCE CŒLIOSCOPIQUE EST-ELLE UTILE ? Caractéristiques VH (n=40) LAVH (n=40) p Poids moyen (g) 424 511 NS Temps opératoire (mn) 108 + 35 160 + 50 < 0,001 Pertes sanguines à J1 2,0 + 1,2 2,2 + 1,4 NS DMS 5,3 + 2,1 5,7 + 3,1 NS Total des complications 6 (15 %) 16 (37,5 %) < 0,5 Darai et al, Obstet Gynecol, 2001

L’ANTECEDENT DE CESARIENNE EST-IL UN FACTEUR DE RISQUE DE L’HYSTERECTOMIE VAGINALE ? 741 hystérectomies vaginales Complications (taux cumulé) 71 HV Césarienne + (9,58 %) 13 (18,3 %) 670 HV Césarienne - (90,41 %) 24 (3,58 %) p < 0,0001 Plaies vésicales Plaies digestives Hémorragies Césarienne Césarienne Césarienne + - + - + - UNGER 1999* 2,80 % 1,60 % - - 2,80 % 1,10 % SETH 1995* 0,90 % 0 0,45 % 0 1,80 % 0 COSSON 2004* 5,63 % 0,89 % 1,40 % 0,14 % 11,20 % 2,53 % MADELENAT 2005 6,50 % 1,40 % 1,30 % 0 3,9 % 2,7 % M. Bouherrou, M. Cosson, Gynécol Obstét Fertil 2004

CONCLUSION L’hystérectomie cœlioscopique pure ? Pourquoi pas …. Si on a du temps (donc) si on a de l’argent et si on aime la complication Post-Scriptum : Les circonstances vous poussent parfois à dire des choses que vous ne pensez pas vraiment .

CONSERVATION DU COL LORS DE L’HYSTERECTOMIE - Le FCV de moins de un an fait partie du bilan pré-opératoire de l’hystérectomie, avec ou sans conservation du col, d’autant plus si la patiente un antécédent de conisation. Le THS ne sera qu ’oestrogénique, à la condition de s’assurer de l’absence de reliquat endométrial INDICATIONS: - Promontofixation du col utérin sur utérus prolabé - Cancer de l’ovaire stade III avec ascite - Demande de la patiente à la lumière d’une bonne information

LA PLACE DE L’ANNEXECTOMIE DANS L’HYSTERECTOMIE La justification de l’annexectomie est la prévention du cancer de l’ovaire Elle doit être systématique après le ménopause. Elle doit être discutée en pré ménopause à partir de ….? Les antécédents familiaux de cancer de l’ovaire poussent à proposer l’annexectomie chez des femmes plus jeunes. Les antécédents d’endométriose ovarienne chez une patiente non ménopausée poussent à l’annexectomie dans le but d’éviter une récidive endométriosique ovarienne après hystérectomie. Les anticoagulants au long court exposent aux accidents hémorragiques Ovariens La salpingectomie dévascularise l’ovaire et avance d’autant l’âge de La ménopause.

THS ET CARCINOGENESE OVARIENNE La mortalité annuelle par cancer de l’ovaire : 64,4 / 100.000 pour les utilisatrices ERT > 10 ans 38,3 / 100.000 pour les anciennes utilisatrices de plus de 10 ans 26,4 / 100.000 pour les non utilisatrices Rodriguez et al. JAMA 2001 ; 285 : 1460-5

THS ET CARCINOGENESE OVARIENNE

THS ET CARCINOGENESE OVARIENNE CONCLUSION Risque de cancer ovarien augmenté avec ERT et EPRT séquentiel mais non avec EPRT continu Risque indépendant de l’âge, de la parité, du BMI, et de la durée de contraception orale Tendance générale à la majoration du risque de K ovarien avec la durée du THS (seuil = 10 ans) Mais le consensus n’est pas général : - diminution du risque : Hartge. Hempling - stabilité du risque : Persson. Espié

PLACE DE L’ANNEXECTOMIE HA % HV % Remarque Raudrant (1) 25,7 10,6 45 à 50 ans Raudrant (2) 85,9 45,6 > 50 ans Cosson 57,9 51,8 > 45 ans (HPC = 91 %) Debodinance 61 30 HPC = 71 % Madelenat 53,7 29,4 Nulliparité vaginale Age moyen: 48 ans Il existe un « déficit » d’annexectomie dans la pratique de l’hystérectomie vaginale

TAUX D’ANNEXECTOMIE PAR VOIE D’ABORD (en fonction du nombre d’annexectomie) Série Bichat C.Bernard

HYTERECTOMIE INTRA OU EXTRA-FASCIALE? La conservation du fascia de Halban permet de: - Prendre moins de risque de lésion urétérale lors de la dissection du col - De respecter le soutènement du dôme vaginal Elle est recommandée dans toutes les pathologies bénignes. L’hystérectomie doit être extra-fasciale en cas de: - Cancer de l’endomètre - Dysplasie sévère, carcinome intra-épithélial ou micro infiltrant du col utérin

LA PERITONISATION La fermeture du péritoine viscéral a pour effet de: - Allonger le temps opératoire - Prendre des risques de lésion des organes de voisinage (vessie, rectum) - Augmenter la douleur post-opératoire Quelque soit la voie d’abord, il n’y a pas d’indication à fermer le péritoine viscéral Ne jamais péritoniser quand on réalise un curage ganglionnaire Toujours péritoniser quand on associe une cure de prolapsus à l’hystérectomie

LA PREVENTION DU PROLAPSUS LORS DE L’HYSTERECTOMIE Le rechercher chez toute patiente candidate à l’hystérectomie: Examen des 3 étages au repos et à la poussée. Rechercher une symptomatologie urinaire: IUE, qui peut être aggraver par l’HT Instabilité vésicale, pollakiurie, qui peuvent être améliorées Par l’HT Sur le plan technique: - Préférer l’hystérectomie intra-fasciale - En cas d’hystérectomie vaginale, adosser les ligaments ronds et les ligaments US au fascia vaginal.