XIème REUNION DE L’ASSOCIATION FRANCO-TUNISIENNE DE RADIOLOGIE A.BERRICH, H. ZAGHOUANI S, K. HMIDA, T. RZIGA, S.MAJDOUB, H. AMARA, D. BEKIR, C. KRAIEM Service d’imagerie médicale CHU Farhat Hached APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE LA SPONDYLODISCITE INFECTIEUSE  

INTRODUCTION  : La spondylodiscite infectieuse constitue une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. L’imagerie en particulier l’IRM joue un rôle important dans le diagnostic positif et le suivi post thérapeutique.

DEFINITION : Infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents.

EPIDEMIOLOGIE : Environ 5% de toutes les ostéomyélites Sexe ratio: 2 hommes pour une femme 2 pics de fréquence: Enfant et adolescent 40 et 60 ans Facteurs favorisants: immunodépression, diabète, alcoolisme, drépanocytose, toxicomanie, gestes interventionnels rachidiens,…

PHYSIOPATHOLOGIE : Contamination hématogène: Voie artérielle Voie veineuse accessoire (plexus de Batson) Siège initial de l’infection: spongieux sous chondral, prés du ligament vertébral antérieur Extension vers le corps vertébral, le disque, la vertèbre adjacente (voie trans discale, sous ligamentaire, vasculaire) Enfant: canaux vasculaires vascularisant le disque Contamination par contiguïté: à partir d’un foyer septique des tissus mous voisins Contamination directe: au décours d’un geste chirurgical ou percutané

LOCALISATIONS Rachis lombaire Rachis dorsal (tuberculose) Rachis cervical Habituellement uni focale Dans 9 à 23% des cas plusieurs niveaux contigus ou séparés touchés

Spondylodiscites à pyogènes 2 à 4% des ostéomyélites. Germes: Staphylocoque aureus. Bacilles à gram négatif. Localisation lombaire dans 50% des cas. Contamination hématogène.

Spondylodiscites tuberculeuses 60% des tuberculoses ostéo-articulaires. Pays en voie de développement: adulte jeune. Occident: vieillard. Localisations: rachis dorsal bas. rachis lombaire haut.

Spondylodiscites brucelliennes 50% des brucelloses ostéo-articulaires. Isolées ou associées à des arthrites périphériques. Adulte au-delà de la 4ème décennie. Siège: rachis lombaire, rachis dorsal, rachis cervical. Atteinte préférentielle de l’étage L4-L5.

RADIOGRAPHIES Sensibilité faible. Temps de latence 2 à 6 semaines. Pincement discal. Lésions destructrices des plateaux vertébraux. Déminéralisation osseuse Constructions osseuses. Modifications des tissus mous.

SCINTIGRAPHIE Diagnostic précoce de la spondylodiscite (48heures) Recherche d’autres localisations Technétium 99m diphosphonate: peu spécifique Gallium 67 nitrate Polynucléaires marqués à l’indium 111 Immunoglobulines marquées.

TDM Plus sensible que les radiographies. Importance de la destruction osseuse. Abcès péri vertébraux. Calcifications, séquestres.

IRM Sensibilité 96%. Spécificité 94%. Coupes sagittales et transversales en SpT2 et en SpT1 avant et après injection de produit de contraste. Séquences avec saturation de graisse améliorent la détection de l’œdème.

Disque Hauteur: réduite, normale, augmentée. SpT1: iso intense, hypo intense. SpT2: hyperintense, disparition du cleft, hypointense. Après injection de gadolinium: augmentation du signal périphérique, diffuse ou focale.

Corps vertébral Destruction des plateaux vertébraux (sensibilité 84%). SpT1: hyposignal SpT2: hypersignal hyposignal Les anomalies de signal intéressent dans 60% des cas tout le corps. Prise de contraste, presque constante.

T1 T1 G T2 NORMAL

T1 T1 G T2 SPONDYLODISCITE

Inflammation des tissus mous Plus fréquente dans la tuberculose que dans les spondylodiscites à pyogènes et brucelliennes. Masse péri vertébrale et/ou péri durale, vascularisée. Peut être le premier signe de l’infection. Collection liquide péri rachidienne et/ou péri durale à paroi fine ou épaisse.

Observation n°1 : Patiente J.F. âgée de 56 ans diabétique, hypertendue consulte aux urgences dans un tableau d’altération de l’état général avec une fièvre à 40° et des douleurs rachidiennes de type inflammatoire. Rx du rachis : pincement du disque intervertébral L3 L4 Effacement des plateaux vertebraux à ce niveau

Observation n°1 : Une IRM faite montre une spondilodiscite à l’étage L3 L4 avec une épidurite et des abcés des parties molles. Modifications du disque intervertébral à l’étage L3L4 : Pincement discal + en hyposignal T1 + en hypersignal T2 avec disparition de l’image du cleft + prise de contraste discale après injection du produit de contraste Modifications de vertèbres sus et sous jacentes : Œdème des plateaux vertébrux sus et sous jacents au disque atteint avec un hyposignal T1 et un hypersignal T2 avec érosion corticale responsable d’une dédifférenciation disque-vertèbre en SE T1. Les corps vertébraux : hyposignal T1 et hypersignal T2 STIR. Réhaussement hétrogène (zones de nécrose) des plateaux et des corps vertébraux après injection du produit de contraste.

Observation n°1 : Abcès des parties molles : (bien analysés sur les coupes frontaux) en hyposignal T1 et en hypersignal hétérogène T2. L’injection du produit de contraste permet de délimiter les abcès. Abcès épiduraux : de siège épidural antérieur sous forme d’une masse épidurale isointense à la moelle en T1 et prenant le contraste en périphérie après injection du PC.

Observation n°1 : Hémocultures : Staphylocoque aureus. Bonne évolution clinique et radiologique sous traitement antibiotique adapté en IV .

Observation n°2 : Patient M.S. âgé de 65 ans consulte aux urgences pour des douleurs rachidiennes dans un contexte d’altération de l’état général. Rx du rachis : Pincement discal L3L4 Anomalie de la statique rachidienne Une IRM lui a été faite dans les 48 H montrant une spondilodiscite à l’étage L3L4 avec une épidurite et des abcès du muscle ilio-psoas gauche.

Observation n°2 : Pincement du disque intervertébral L3L4 avec anomalie de signal ( Hypo T1 Hyper T2 réhaussé après injection de gad) Hypo signal T1 hypersignal T2 des vertèbres sus et sous jacentes L3L4 et L5 de réhaussement hétérogène après injection du produit de contraste. Abcés épidual antèrieur mal défini avec de multiples collections du musle ilio-psoas gauche.

Observation n°2 : Hémocultures : Bacilles à gram négatif: klebsiella pneumoniae. ECBU : infection urinaire à BGN : klebsiella pneumoniae. Bonne évolution clinico biologique sous traitement antibiotique avec un scanner de contrôle montrant une régression quasi-totale des collections des parties molles.

Spondylodiscites tuberculeuses 50 % des tuberculoses ostéo articulaires. Spondylodiscite : mal de Pott. Spondylite. Tuberculose de l’arc postérieur.

Spondylodiscites tuberculeuses Signes de présomption Localisation thoracique. Extension sous ligamentaire à 3 vertèbres ou plus. Atteinte multifocale. Abcès intra osseux. Respect du ligament vertébral postérieur. Paroi fine et régulière de l’abcès péri osseux. Macro géodes ouvertes dans le disque , en miroir, caractéristiques. Séquestres osseux. Ostéocondensation tardive. Abcès: Bilateraux . Volumineux. Limites nettes , calcifiées. Séquestres caractéristiques.

Observation n°3 : Patiente C. M. âgée de 70 ans. Antécédant de tuberculose pulmonaire. AEG avec des signes de compression médullaire. IRM : spondilodiscite du rachis dorsal D8 D9 D10 avec une épidurite « aspect bilobé évocateur de la tuberculose » et de volumineux abcés des parties molles bilatéraux bien limités.

Spondylodiscites brucelliennes Signes de présomption Siège lombaire bas. Destruction moins importante que dans la tuberculose, lésions limitées aux angles antérieurs des corps vertébraux. Ostéocondensation et ostéophytose plus marquées que dans la tuberculose. Abcès de petite taille. Vide discal.

Evolution sous traitement Diminution du volume des collections liquides. Augmentation du signal du spongieux en SpT1. Diminution du signal du disque en SpT2 Normalisation lente. Aggravation initiale des lésions, fréquente.