SERVICES D’IMAGERIE MEDICALE DE SFAX THROMBOSES VEINEUSES OVARIENNES DU POST-PARTUM : UNE URGENCE À NE PAS MÉCONNAITRE. W. TURKI, M.ABDELKAFI, H.KETATA, CH.DABBECHE, H.LOUIZI, KH.BEN MAHFOUDH, J.MNIF, Z.MNIF SERVICES D’IMAGERIE MEDICALE DE SFAX

INTRODUCTION

Les thromboses veineuses ovariennes sont rares. Leur tableau clinique est trompeur et leurs complications peuvent être grave et parfois létales. Tout radiologue doit savoir les évoquer et les diagnostiquer sur les différents moyens dont il dispose.

PATIENTS ET METHODES

Revue des dossiers de trois patientes âgées de 23, 25 et 27 ans ayant consulté pour des douleurs de la fosse iliaque droite dans un contexte fébrile à j7 du post-partum et chez lesquelles le diagnostic de thrombose de la veine ovarienne a été retenu. 2 patientes ont été explorées par échographie couplée au doppler. et les 3 par un scanner multibarettes (LIGHTSPEED GE) sans et avec injection de PDC au temps portal avec des coupes millimétriques et des reconstructions multiplanaires.

RESULTATS

L’échographie doppler avait montré dans un cas des structures serpigineuses para utérines droites hyperéchogènes sans cône d’ombre postérieurs et non vascularisées au doppler. Et dans un cas l’échographie était normale.

Le scanner avait montré dans les 3 cas des structures serpigineuses latéro-utérines droites spontanément hyperdenses remontant le trajet de la veine ovarienne droite et ne se rehaussant pas après injection de PDC. Cette hyperdensité arrive jusqu’en regard de la veine rénale droite dans un cas.

Femme de 25 ans hospitalisée au service de chirurgie générale à J7 du post-partum pour une défense de la FIDte. Coupes axiales sans et avec injection de PDC montrant la présence de structures serpigineuses latéro-utérines droites qui sont spontanément hyperdenses ( ) en rapport avec une thrombose de varices pelviennes.

Mme H.L âgée de 27 ans, primipare, qui a présenté J7 post-césarienne des douleurs pelviennes très importantes dans un contexte fébrile (38,5). L’examen gynécologique ainsi que l’échographie abdominale étaient sans particularités. La TDM abdominale a montré : une veine ovarienne droite qui est spontanément hyperdense ( ).

N° du cas Age Clinique Echographie scanner 1 25 Défense de la fosse iliaque droite avec fièvre Structures serpigineuse latéro-utérine droite hyperéchogène Varices ovariennes droites thrombosées remontant au niveau de la veine ovarienne droite 2 23 Douleur de la fosse iliaque droite dans un contexte subfébrile Non faite Veine ovarienne droite spontanément hyperdense 3 27 Douleur de la fosse iliaque droite à j7 post-césarienne Normale Thrombose de la veine ovarienne droite remontant jusqu’en regarde la veine rénale droite

DISCUSSION

Elle s’observe dans un contexte particulier : La thrombose des veines ovariennes est une complication thrombo-embolique rare. Elle s’observe dans un contexte particulier : Post-partum, ++++ Affections inflammatoires pelviennes, Suite de chirurgie gynécologique ou obstétricale, Atteinte néoplasique. Dans notre série, deux patientes ont consulté suite à un accouchement par voie basse et une suite à une césarienne.

Son incidence est estimée de 0.05 à 0.18% des accouchements. Trois facteurs sont incriminés dans sa pathogénie : stase veineuse, infection, hypercoagulabilité. La localisation : à droite 70 à 90% des cas, à gauche 6 à 12% des cas, Dans 14 à 20% elle est bilatérale. Dans notre série, la thrombose était du coté droit chez les 3 patientes.

Cliniquement elle se manifeste par un syndrome abdominal douloureux et fébrile localisé à la fosse iliaque ou lombaire. L’hyperleucocytose est constante et d’interprétation difficile dans le post partum. Les hémocultures et l’ECBU sont habituellement négatives.

Echographie La thrombose de la veine ovarienne se présente sous forme: d’une structure échogène large et tubulée grossièrement cylindrique, de siège rétro péritonéal latéro-cave ou latéro-aortique, en avant du psoas. aucun signal couleur n’est retrouvé en mode doppler couleur. En mode doppler pulsé les tracés sont le plus souvent plats. Dans notre série, l’échographie étant réalisé dans deux cas seulement et était normale dans un cas et a montré des structures serpigineuses hyperéchogènes dans un autre cas.

Le scanner Le scanner est supérieur par rapport aux autres techniques d’imagerie pour confirmer le diagnostic positif. (sensibilité 98% et spécificité 100%) Il permet de préciser l’âge, l’étendue du thrombus et de suivre son évolution. La thrombose récente se traduit par une veine élargie avec une hyperdensité spontanée intraluminale sans modification après injection intraveineuse de PDC. Il s’y associe parfois une infiltration de la graisse tout autour

Le scanner Sans injection de PDC, la veine ovarienne droite ( ) est augmentée de calibre et spontanément hyperdense Apres injection de PDC, la veine ovarienne droite est hypodense ( ) avec infiltration de la graisse tout autour

L’IRM Elle n’est pas de réalisation courante (dans notre série aucune patiente n’a été explorée par IRM) Le signal du thrombus dépond de son âge En général , la patiente consulte entre la 1ère et la 2ème semaine du post-partum et à cette période le thrombus se présente : En T1 : un signal intermédiaire un peu plus intense que le muscle, En T2: la veine ovarienne thrombosée présente un aspect en cocarde avec une hypo intensité centrale(caillot réduit), un liseré intermédiaire hyperintense (méthémoglobine) et une zone périphérique hypointense (hémosidérine). L’IRM montre aussi l’inflammation péri veineuse sous forme d’infiltration de la graisse rétro péritonéale au voisinage de la thrombose de la veine ovarienne

Les options thérapeutiques Le traitement médical par héparine à dose hypo coagulante suivie par un relais d’AVK avec une antibiothérapie adaptée à large spectre. L’interruption cave par filtre percutané efficace contre le risque embolique lié à la présence d’un thrombus cave flottant. La thrombectomie chirurgicale ou même la résection de la veine Nos 3 patientes ont été traités médicalement par anticoagulation efficace associée à une antibiothérapie à large spectre.

CONCLUSION

La thrombose veineuse ovarienne est une situation rare mais grave du post-partum. Le diagnostic doit être évoqué devant tout tableau douloureux abdominal fébrile du post partum. Le scanner avec les reconstructions multi planaires, surtout coronales, permet de confirmer le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels.

Bibliographies: Olivier SAPPEY (1), Serge MOLLIER (1), Thrombophlébite puerpérale de la veine ovarienne révélée par une colique néphrétique. Progrès en Urologie (1999), 9, 313-318 Hafsa C, Golli M, Jerbi OS, Salem R, Kriaa S, et al. A rare aetiology of the post-partum fever: ovarian vein thrombophlebitis. Ann Fr Anesth Réa 2006 ; 25 : 286–290. Rault S, Anjar A, Keller E. Thrombophlebitis of the right ovarian vein with thrombosis of the inferior vena cava in the post-partum. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2007; 35: 658–661. Kettaneh A, Tourret J, Fain O, Tigaizin A, Seror O, et al. Ovarian vein thrombophlebitis and post-partum fever. Rev Méd int 2002 ; 23 : 1012–1017. Rahili A, Delotte J, Desprez B, Bongain A, Benchimol D, et al. Thrombosis of the right ovarian vein. Presse Med 2004; 33: 937-939. Bandaly F, Chaar J, Asmar G, Bardiau Y, Sayegh A, et al. Postpartum ovarian vein thrombophlebitis: An emergency not to ignore. Eur J Emergency 2008 ; 21: 134-137.