DISSECTION AORTIQUE Dr W. GHODBANE

RAPPELS

DEFINITION “La dissection aiguë de l’aorte se définit par l’issue brutale, à travers une brèche de la partie intimale, de sang sous pression, disséquant la paroi longitudinalement et aboutissant à la formation de deux chenaux circulants, séparés par une membrane flottante.”

Physiopathologie Le faux chenal Le vrai chenal Le flap intimal La déchirure intimale insuffisance aortique

Insuffisance aortique Dissection aortique Faux chenal Flap intimal La cusp qui capote dans le VG Insuffisance aortique Dissection aortique

Généralités Mortalité = 50 % à 48 heures, 60 % à 1 semaine et 90 % à 1 mois (rupture, tamponnade, malperfusion ou IA massive). Fréquence = 4 à 10/100 000 personnes Hommes/femmes = 80 %.

Présentation Soir+++, URGENCE par SAMU Douleur thoracique migratrice, TA différente aux 2 bras, abolition d’un pouls, douleur abdominale, malaise…. Parfois scanner Bloc de chir Cardiaque = ETO pour confirmer diagnostic

IRM Scanner

Indications opératoires URGENCE +++++++ Dissection touchant l’Ao Ascendante But opératoire = Éviter la mort par tamponnade, rupture, IAo Dissection de l’Ao descendante = Contrôle TA

Stratégie opératoire Risque de rupture Ao à l’ouverture du sternum Canulation artérielle périphérique Fémorale Axillaire

Canulation fémorale Ouverture au niveau du scarpa Canule artérielle dans artère fémorale après héparine Ischémie de la jambe en aval du clamp

Perfusion du TABC en cas d’arrêt circulatoire Sens Physiologique dans l’aorte descendante

La chirurgie 1/Sortir le malade vivant du bloc opératoire 2/ Remplacer le(s) segment(s) aortique(s) où la brèche intimale primaire a eu lieu Remplacer Ao ascendante Geste sur la crosse 3/ Traiter IA Empêcher un flux antérograde dans le faux chenal

Traitement du culot aortique Encollage des tissus vasculaires Ou renfort avec Teflon

Traitement de l’IA Plastie aortique par resuspension commissurale Chirurgie de conservation de la valve aortique Remplacement valvulaire +/- Opération de Bentall

Reconstruction de L’aorte distale (Fermeture du faux Chenal)

Réalisation d’une anastomose ouverte -Remplacement hemi-arche -Remplacement arche complète avec réimplantation TSA

Chirurgie de la crosse Si envisagée, HYPOTHERMIE Perfusion cérébrale Profonde 18-25°C Modérée 28-30°C Perfusion cérébrale Intérêt de la canulation axillaire Ligne artérielle supplémentaire permettant la perfusion de la carotide gauche dans le champ

Conclusion Intervention adaptée aux lésions anatomiques Rester simple pour sortir le patient vivant du bloc…