Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A) Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères

I-Introduction 2005: arrivée de la T2A en France Déjà instaurée dans une vingtaine de pays T2A internationale: son principe de base est commun aux différents pays; son architecture globale s’établie en fonction des besoins et contraintes propres à chaque pays.

II-Les bases économiques d’une tarification à l’activité

1- Qu’est ce qu’une T2A? Système de financement des établissements de santé qui associe le paiement à l’activité réalisée Deux éléments fondamentaux: Définition de groupe homogène de malade (GHM) identification des différentes prestations offertes à un même profil de malade payer le même prix pour une même prestation Fixation des prix défini à l’avance = paiement prospectif En France, prix fixe au niveau national

2-Comment fonctionne un système T2A? Dans son principe le plus simple: le financement augmente de manière linéaire avec le nombre de patients traités dans chaque GHM * prix fixé par GHM Plus d’autres financements pour des coûts liés à: - des activités de recherche et d ’enseignement; - la fourniture de certains services de soins (ex: les urgences); - des contraintes et particularités locales.

Effets et conséquences directes... Les effets recherchés Stimuler/augmenter l’activité hospitalière afin de diminuer les délais d’attente augmenter l’activité de manière « contrôlée » du fait de contraintes budgétaires Attention aux conséquences: Eviter que les hôpitaux n’ induisent eux-mêmes la demande

Une solution: mise en place de contrat type volume-prix par GHM, basé sur 2 paramètres: Définir un niveau d’activité cible (Ti) pour chaque établissement (correspondant en moyenne à son activité historique) Définir le niveau de paiement au-delà de l’activité cible (proportion a du prix établi pour l’activité cible)

Mode de fonctionnement en France: Pas de contrat volume-prix Choix d ’une régulation prix-volume: Principe de maîtrise globale des dépenses hospitalières en rapport direct avec les objectifs de dépenses fixés par l’ONDAM  soit diminution des tarifs fixés par GHM si augmentation de l’activité hospitalière globale.

Inconvénients du système Français Pas de distinctions entre les différentes activités produites Ne tient pas compte de l’effort individuel des établissements système opaque pour les établissements avec des évolutions peu prévisibles du marché à niveau et gamme équivalente d’activité, un établissement peut se voir « sanctionné » dans son financement à cause de décision stratégique de production des autres établissements.

3-Justificatifs et effets attendus d ’une T2A: Améliore la transparence dans le financement des soins hospitaliers Mécanismes équitables entre chaque établissement Améliore l’efficience de chaque établissement et de l’ensemble du marché  ( Système Français????) En aucun cas, la T2A n’a la vocation d’assurer une couverture optimale des besoins, ni d’améliorer la qualité des soins; Au contraire, il est nécessaire de prévoir des mécanismes régulateurs additionnels pour les garantir.

III-Effets pervers possibles de la T2A:

1-Qualité des soins: Depuis mise en place de la T2A: réduction significative des durées de séjour: diminution des services fournis dans le cadre du forfait  transfert du coût sur les autres structures (soins de suite, soins à domicile)= cost shifting Identification des patients avant admission  encourager l’admission de patient dont les coûts générés sont bien tarifés  décourager celle de patients moins rentables.

Certains établissements évitent de se spécialiser dans des domaines qualifiés de « peu rentable ». Apparition de codage opportuniste= délivrance de soins ou de prestations inutiles afin de classer certains patients dans des GHM plus rémunérateurs.

2- Maîtrise des dépenses: La T2A incite par son principe à augmenter l’activité hospitalière Elle peut, du fait de la réduction de séjour, modifier l’équilibre des soins entre secteur hospitalier et ambulatoire Affaiblissement de la maîtrise des dépenses hospitalières

IV- Les défis pour la mise en place d’une T2A:

1- La construction des GHM: En France: basés sur des diagnostiques et actes techniques  adapté aux soins aigus (ex: PTH)  moins bien adapté pour des soins médicaux plus génériques, par difficulté de réaliser des groupes homogènes de malades (ex: IRA fonctionnelle par déshydratation chez un IRC par néphropathie diabétique…) En conséquences: accroissement progressif du nombre de groupe tarifaire: affinement des descriptions cliniques, ajustement des tarifs.

L’affinement des GHM va à l’encontre du but initial qui est de: Ne pas perdre de vue : L’affinement des GHM va à l’encontre du but initial qui est de:  Forfaitiser le coût des séjours selon des prises en charges homogènes et standardisées volontairement limité en nombre.  L’objectif premier était de changer les comportements de production hospitalière et d’améliorer/optimiser la pratique médicale.

2-Le calcul des coûts : 2 éléments clefs de méthodologie:  a- niveau d’identification des coûts: gross costing = coût calculé par journée d’hospitalisation micro costing = mesure du coût au niveau le plus détaillé possible (acte par acte)  b-Mode d’allocation des coûts aux différentes prestations: bottum-up = coût calculé en identifiant les ressources réelles utilisées pour chaque patient: coût unitaire spécifique patient top-down = les coûts sont distribuées d’abord sur les services et ensuite sur les séjours à l’aide d’une clé de répartition, conduisant au final à un coût moyen par patient.

En pratique: réalisation de méthode intermédiaire

En France…. Le calcul des coûts ayant permis la construction de la T2A a été fondé:  uniquement sur des établissements publics  peu nombreux (45-50)  utilisant la méthode top-down (cela évite un investissement en système d’information trop lourd, mais nécessite des études auxiliaires d’ajustements)

On reste très en retard sur... La collecte des données de routine du secteur publique et privée = nombre d’établissement observé faible. L’analyse comparative des coûts entre établissements d’un même secteur et entre les différents secteurs. ENCC= Etude Nationale de Coût Commun public/privé a été publié en octobre 2008 et devrai permettre de mieux appréhender les comparaisons de coûts entre établissements publics/privés.

3-Fixation des prix des GHM: le passage des coûts aux tarifs Principe de base: 1 GHM = 1 prix. Mode de fixation des prix: différent d’1 pays à l’autre En France: Le tarif reflète le coût moyen de la plupart des cas (ex: coûts moyen de pose d’1 PTH)

Impact inflationniste…c ’est à dire: Les établissements les moins performants ont une cible plus facile à atteindre; ce qui ne correspond pas forcement à leur efficience optimum Les établissements les plus performants sont « encouragés » à s’approcher de cette moyenne et donc diminue leur efficience individuelle

T2A: le rapport direct entre prix et coût réel n’est pas indispensable... Les prix peuvent être conçus et utilisée pour modifier le comportement des établissements en rendant certaines activités + incitatives que d ’autres. Les prix peuvent être utilisés pour améliorer la qualité. (ex: USA: Medicare ne paye plus aux établissements les séjours imputables à une non-qualité des soins fournis, comme les infections nosocomiales)

V- Enseignements des expériences étrangères de la T2A:

1- Les Etats-Unis: Un même acte est financé aux établissements par: 1/3 (Médicare), 1/3 (assureurs privés), 1/3 (médicaid + paiements patients non assurés) Chaque financeur négocie ses prix. La référence de fixation des prix: Médicare Ne rentre pas dans la tarification: enseignement/recherche, soins ambulatoire, soins de réhabilitation, soins liés aux cancers, soins liés à la psychiatrie! Calcul du coût: coût moyen par patient, standardisé pour éliminer la différence de coût de structure et de personnels de chaque région.

2-Angleterre: calcul des coûts: méthode top-down (idem France) définition des tarifs: calculé à partir de coût moyen d’1 procédure sur l’ensemble des hôpitaux (300 vs 50 en France) Ajustement des tarifs à leur recommandation: (R=contrôler la demande de soin aux urgences; développer les équipements alternatifs de soins de premier recours) Tarification à 100% si le volume d ’activité des urgences n ’excédent pas celui de l ’année précédente, au-delà: diminution des tarifs à 50%

3-Australie: Calcul des coûts: bottum-up, à partir des données au niveau des patients. Tarification unique pour des hôpitaux « similaires »+négociation de contrat volume prix. Ajustement des tarifs à leur recommandations: (R=diminuer leur liste d’attente d’accès aux soins en priorisant les soins urgents). 1 prix fixe /DRG (=GHM) jusqu’à une activité cible ( activité historique). Au-delà, financement additionnel par 1 enveloppe fixe pour un supplément d’activité supp à 7% au total en soignant en priorité les patients identifiés comme urgents

VI-Conclusion:

La T2A présente un certain nombre de risque nécessitant des ajustements réguliers et soigneux pour obtenir les bénéfices attendus. Prévoir des mécanismes régulateurs pour assurer une couverture optimale des besoins en soins et améliorer la qualité des soins. Ajustement en fonction des priorités de chaque pays. T2A peut influencer l’évolution de l’activité (développer activité + rentable, transfert d ’activité vers le secteur ambulatoire). En France, nécessité par la suite d’adapter les tarifs sur: l’établissement, les besoins de population spécifique, la qualité des soins.