Le courtage des connaissances et la FMC Jean-Pierre Boissel 21/01/05

Modèle général du transfert de connaissances factuelles en médecine DAS (résultats des études) Résultats non publiés Résultats publiés Sources primaires Intermédiaires Sources secondaires Médecins 21/01/05 Canal direct Canal indirect

Inflation des connaissances factuelles Données actuelles de la science Besoins réels Échelle arbitraire ? Besoins perçus Capacité d’absorption totale Ce graphique est une représentation de l’évolution du problème qui part d’une croissance exponentielle de la quantité de connaissances disponibles et d’une évolution semblable des 4 autres paramètres de base. La quantité disponible de DAS doit-elle couper l’évolution des besoins réels ? On peut le penser car la plupart des connaissances disponibles aujourd’hui en biomédecine n’ont pas d’application évidente à court ou à moyen terme. L ’argument contraire est qu’il existe des domaines, en particulier en thérapeutique et en prévention, où les besoins perçus sont apparemment supérieur aux connaissances disponibles. En fait même dans ces cas là on peut se demander si les connaissances sont bien utilisées. Cette brève discussion montre la difficulté de ramener les 5 paramètres à une quantité bien déterminée. On peut discuter les détails du modèle mais ce schéma doit bien représenter l’évolution et donc l’ampleur du problème. Ce qui est aujourd’hui ingérable avec nos approches le sera encore plus demain car l’écart entre connaissances et pratique ne pourra que s ’accroître si l’on ne parvient pas à permettre l’appropriation de la connaissance par le décideur. On connaît ou on peut connaître les dimensions quantitatives (et même qualitatives) des DAS. On ne sait pas identifier avec précision les besoins réels en information même si en théorie cela est possible. Les besoins perçus sont assez bien connus pour les médecins, ou peuvent l’être facilement. Plusieurs méthodes ont été utilisées et ont conduit à des résultats assez concordants tant au plan qualitatif que quantitatif. La capacité réelle d’absorption n’est pas connue mais pourrait l’être. Enfin la capacité maximale est inconnue. Il est donc possible en théorie de transformer ce graphique théorique en un graphique semi-empirique. Mais il est probable que la conclusion concernant le problème qui nous intéresse ne sera pas modifiée : trop de connaissances pour les capacités d’absorption. Capacité d’absorption actuelle Le temps (échelle arbitraire) 21/01/05 Nous sommes ici

Trop c’est trop, surtout avec l’Internet Sauf si : il existe une représentation des connaissances tenant compte des contraintes d’amont et d’aval intégrée dans la démarche décisionnelle du médecin 21/01/05

Problèmes avec les intermédiaires actuels Les essais cliniques génèrent les données actuelles de la science (DAS) pour l’efficacité thérapeutique Les écarts entre la pratique et les DAS sont mesurables (enfin, presque… : la métrique et ses conditions d’utilisation ne sont pas encore standardisées) Quelles en sont les conséquences théoriques ? Au plan éthique : "coût" éthique de l'écart Au plan économique : gaspillage (pour la collectivité et les patients) 21/01/05

expérience personnelles Le poids prépondérant de l’avis d’expert et de l’expérience personnelle la connaissance expérience personnelle expérience personnelles (DAS) revues systématiques (méta-analyses) avis d’expert(s) avis d’experts synthèses et interprétations (état des connaissances, état de l’art) formation, information, recommandations décision pratique médicale 21/01/05

Spécifications d’une source secondaire de qualité Conforme aux DAS ; donc : Exhaustif Continuellement mise à jour Synthétique Information quantitative Représentation de la connaissance adaptée à son usage D’appropriation immédiate Ajustée(able) au patient Disponible au moment où le médecin en a besoin Inséparable de son niveau de preuve Crédible, transparent et traçable 21/01/05

Une série de procédures pour l’intermédiaire idéal collecte des sources extraction des données niveau de preuve 1 La séquence est gérée par un logiciel dédié Trialys.adm dont le produit est le contenu de la base de connaissances à laquelle l’utilisateur accède par un autre logiciel sélection méta -analyse banque de connaissances niveau de preuve 2 Une série de procédures pour l’intermédiaire idéal algorithmes d’ajustement méta -analyses résumés synoptiques représentations rapports messages 21/01/05

au moment où le besoin est ressenti Trois modèles de transfert de connaissances : deux nouveaux et un ancien au moment où le besoin est ressenti 1 DAS messages 2 DAS courtage avis 3 DAS rapport recommandation 21/01/05

Le message 21/01/05

fiches (pathologie, classe, produit) Therinfo® lexique banques documentaires fiches (pathologie, classe, produit) RCP Medline Vidal pathologie Vue comparative de l’efficacité de toutes les thérapeutiques intervention objectif thérapeutique choix de la thérapeutique optimale pour un objectif thérapeutique et un patient banques bon usage banque toxicité interactions coût du traitement caractéristiques du patient panier ordonnance références normatives RMO recommandations évaluation statistique de l’écart évaluation ponctuelle de l’écart

Complémentaires 1 2 3 au moment où le besoin est ressenti DAS messages courtage besoin partagé et récurrent 2 3 DAS rapport ANAES 21/01/05

Courtage De quoi s’agit-il ? Un intermédiaire particulier dans le modèle du transfert de connaissance Composé du courtier, d’un accès aux sources primaires et d’une méthode ; le tout remplissant le cahier des charges d’un référentiel de qualité Prêt à aider un groupe de médecins à répondre à une question de pratique 21/01/05

Historique Constat que les RPC ne sont pas toujours mises en pratique Mais qu’elles semblent surtout profiter à ceux qui participent à leur élaboration (processus d’appropriation) Ceux-là a priori en éprouvent le besoin Constat qu’une des critiques majeures faites aux RPC est le faible poids des DAS et le recours à des DAS incomplètes, biaisées L’idée est venue d’associer : ceux qui en ont besoin et qui devront appliquer les DAS Possible si : processus distal un acteur d’intermédiation compétent un accès aux DAS D’où le courtage 21/01/05

Matériel Le courtier : spécialement formé Les modalités d’accès à l’information La charte Le guide de l’interaction Le groupe de médecin Une question Une salle (un ordinateur + internet) 21/01/05

Processus Le groupe identifie un problème de sa pratique pour lequel il n’est pas certain de la solution (le besoin ou les besoins) Le courtier aide le groupe à formuler le problème de telle sorte qu’il se transforme en une série de questions Le courtier cherche toutes les informations disponibles nécessaires pour répondre aux questions, les analyse, les hiérarchise selon leur niveau de preuve, en fait la synthèse 21/01/05

Processus (suite) Présente la synthèse et son interprétation au groupe Selon une modalité qui facilite l’appropriation des informations par le groupe Le groupe rédige une solution au problème (« un avis ») L’avis est entériné par le groupe 21/01/05

Insertion du courtage dans le processus FMC besoin courtier DAS formateur référentiel factuel interprétation et ajustement au contexte de la question réponse 21/01/05

Insertion du courtage dans le processus EPP besoin courtier DAS Groupe EPP référentiel factuel interprétation et ajustement au contexte des pratiques Référentiel de l’EPP 21/01/05

Mise au point en cours : trois groupes test Médecine libérale Hôpital généraliste Hôpital universitaire spécialisé 21/01/05