LES TROUBLES DU COMPORTEMENT Capacité de gériatrie Docteur A.DEBART C.H.U. Reims 16 mai 2008

MANIFESTATIONS CLINIQUES de la démence Troubles Cognitifs Troubles Non Cognitifs Troubles de la mémoire Aphasie Apraxie Agnosie Tr. des fonct. exécutives Troubles de l'humeur Manifestations psychotiques Troubles du comportement

Identification des troubles du comportement

Pourquoi un diagnostic étiologique ? Pour ne pas administrer un traitement symptomatique avant : d’avoir identifié le type de trouble du comportement d’avoir évoqué et traité les facteurs déclenchants Car les thérapeutiques ne sont pas univoques : Traitement de la maladie d’Alzheimer Traitement de la cause du trouble Traitement du trouble en tant que symptôme

Une ou plusieurs causes Tout trouble du comportement : a une ou plusieurs causes : parfois un facteur déclenchant évident parfois plusieurs facteurs intriqués parfois pas de cause retrouvée est modulé par : - la personnalité antérieure du patient - la maladie elle-même - les réactions de l’entourage

5 catégories d’étiologies La maladie d’Alzheimer : signes de la maladie Une maladie somatique associée : Rétention d’urine, fécalome, infection, douleur, troubles métaboliques (hypo ou hypernatrémie), hypoxie, iatropathogénie (médicaments, sonde, contention…) Une maladie psychiatrique associée Un environnement inadapté Une déficience sensorielle

Limites de la recherche étiologique ? Difficultés diagnostiques : Anamnèse imprécise Symptômes non spécifiques Examen clinique et ex. complémentaires difficiles Limites floues entre : - Évolution de la maladie - Symptomatologie réactionnelle À l’environnement À une maladie somatique - Maladie psychiatrique

Prise en charge immédiate du patient en milieu spécialisé TROUBLES DU COMPORTEMENT CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE LA MALADIE D’ALZHEIMER S’assurer que le patient et son entourage ne sont pas en état de danger imminent Prise en charge immédiate du patient en milieu spécialisé Adresser les premières questions à l ’entourage proche du patient Existence ou non d’une aggravation de l’état cognitif Présence ou non de symptômes évoquant une confusion Mode d’apparition des troubles La maladie d’Alzheimer n’est pas à l’origine du trouble du comportement Apparition brutale et récente Déclin cognitif brutal symptômes évocateurs de confusion

LA MALADIE D’ALZHEIMER N’EST PAS À L’ORIGINE DU TROUBLE DU COMPORTEMENT Rechercher une cause surajoutée Reprendre l’interrogatoire de l’entourage proche Antécédents du patient Symptômes physiques récents Prise d’alcool Notion de chute Traitement habituel et modifications récentes Examiner et interroger le patient pour rechercher une maladie physique ou une douleur déshydratation globe urinaire fécalome douleur Infection urinaire dénutrition Insuffisance cardiaque Hypo ou hyperthermie - ECG Réaliser systématiquement des examens complémentaires biologie radiologie autres - RP et ASP -+/- scanner cérébral -+/- zones douloureuses - NFS plaquettes ionogramme sanguin urée, créatinine - bilan hépatique - CRP, VS - calcémie - CPK, troponine - glycémie - TSH ( si >1an) - BU+/-ECBU 1- MALADIE SOMATIQUE NON NEUROLOGIQUE (INFECTION,PATHOLOGIE CARDIAQUE) 2- MALADIE NEUROLOGIQUE NON DÉGÉNÉRATIVE (AVC, ÉPILEPSIE, HSD) 3- ORIGINE IATROGENE 4- DOULEUR

Prise en charge immédiate du patient en milieu spécialisé TROUBLES DU COMPORTEMENT CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE LA MALADIE D’ALZHEIMER S’assurer que le patient et son entourage ne sont pas en état de danger imminent Prise en charge immédiate du patient en milieu spécialisé Adresser les premières questions à l ’entourage proche du patient Existence ou non d’une aggravation de l’état cognitif Présence ou non de symptômes évoquant une confusion Mode d’apparition des troubles La maladie d’Alzheimer n’est pas à l’origine du trouble du comportement Apparition brutale et récente Déclin cognitif brutal symptômes évocateurs de confusion La maladie d’Alzheimer peut être à l’origine du trouble du comportement Apparition progressive Aggravation brutale état cognitif Pas de symptômes évocateurs de confusion

Vérifier 3 points essentiels LA MALADIE D’ALZHEIMER PEUT ÊTRE À L’ORIGINE DU TROUBLE DU COMPORTEMENT Vérifier 3 points essentiels Absence d’une maladie psychiatrique antérieure Absence d’un environnement défavorable Absence de déficience sensorielle LA MALADIE D’ALZHEIMER EST À L’ORIGINE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT ET IL S’AGIT D’UN « SYMPTÔME COMPORTEMENTAL ET PSYCHOLOGIQUE DE DÉMENCE » (SCPD)

Les symptômes comportementaux et psychologiques de démence Définition : « symptômes de troubles de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients déments » Classification : - symptômes psychologiques (évalués lors d’un entretien avec le patient et ses proches) - symptômes comportementaux (identifiés en procédant à l’observation du patient)

Les symptômes psychologiques Délires 20 à 73% Hallucinations 15 à 49% Troubles de l’identification 23 à 50% Humeur dépressive moy.à 40% Anxiété moy.à 48%

Les symptômes comportementaux (1) Apathie 72% Errance 3 à 53% Agitation 47 à 85% « réactions catastrophes » 35 à 40% Désinhibition

Les symptômes comportementaux (2) Comportements envahissants 45% Attitude négative Troubles du sommeil 40% Troubles des conduites alimentaires

de la vie relationnelle Conséquences des troubles du comportement → évolution vers la désinsertion sociale Agitation / agressivité Dégradation de la vie relationnelle Réaction inadaptée de l’entourage

Classification des troubles psycho-comportementaux D’après PANCRAZI MP

Les délires Conviction fermement maintenue par le patient en dépit de toutes les preuves qui peuvent lui être faites de son erreur, et se maintenant au moins sept jours, durée requise pour écarter les syndromes confusionnels aigus Les plus courants : délires de persécution ou de paranoïa 5 délires typiques dans la démence : Patient croit qu’il se fait voler des objets Patient croit occuper un domicile qui n’est pas le sien Conjoint (ou aidant) perçu comme un imposteur Sentiment d’abandon Sentiment d’infidélité Facteur de risque d’agressivité physique selon 2 études (Deutsch et al. en 1991 et Gilley et al. en 1997)

Les hallucinations Perturbent la faculté des patients déments de comprendre le monde extérieur Peuvent altérer leur capacité à accomplir des AVQ et nuire à leur relation avec les aidants Les plus fréquentes : visuelles, puis auditives, rarement tactiles ou olfactives Ex. h. visuelles : observer la présence de personnes chez soi alors qu’elles n’y sont pas À ne traiter que si elles sont mal vécues par le patient (stress) Association possible entre des défauts de la perception visuelle et les hallucinations visuelles ➨ examen fonctions visuelles (et auditives)

Les troubles de l’identification Font partie des troubles de la perception ≠ des hallucinations (qui surv. en l’abs. de stim. ext.), les tr. de l’id. sont dus à des erreurs de perception de stimuli externes Peuvent être définis comme des perceptions erronées conjuguées à une conviction ou élaboration entretenue avec une intensité délirante 4 catégories principales : Présence de personnes à l’intérieur du domicile du patient (Σ du « pensionnaire fantôme ») Trouble de l’id. de soi (ne se reconnaît plus dans un miroir) Trouble de l’id. d’autrui Identification erronée d’événements présentés à la TV

Les troubles de l’identification En 1990, Ellis et Young ont distingué 3 formes de tr. de l’id. délirants : Le Σ de Capgras : Idée délirante que des personnes ont été remplacées par des sosies (individus, mais aussi maisons, animaux, objets) Le Σ de Fregoli : conviction que des individus désireux de nuire se déguisent pour assumer l’identité d’autres personnes Le délire d’intermétamorphose : situation au cours de laquelle l’apparence physique d’une personne est perçue comme celle d’une autre

L’humeur dépressive Symptômes dépressifs très fréquents dans la démence Moyenne de 40%, mais de 0 à 80% selon les études Avis très partagés quant à leur origine exacte : dépression? démence? les 2 associées? → difficile de dire qu’un symptôme appartient à l’une ou l’autre de ces 2 pathologies Signes communs aux 2 : apathie, ralentissement psycho-moteur, tristesse de l’humeur, désinvestissement, perte de poids, insomnie,… Considérer que la dépression est un symptôme spécifique de démence au même titre que les autres SCPD et qu’elle résulte d’un désordre neurobiologique lié à la démence

L’humeur dépressive Impact important car : favorise survenue d’attitudes régressives avec accélération du déclin fonctionnel, mais aussi du déclin cognitif retentit sur aidant en ⇗ son stress (⇒ en retour effet négatif sur patient) Impact non négligeable sur pronostic vital Notion de « pseudo démence dépressive »: l’apparition de troubles cognitifs chez un sujet âgé non dément peut être due à cette seule dépression ➾ soi-disant dépassé puisque des études ont montré que ces troubles étaient en fait des signes annonciateurs d’une authentique démence??? ➾ à revoir…

L’anxiété Liée à la manifestation d’autres SCPD ou indépendante Préoccupations jusqu’alors non manifestes concernant p.ex. finances, avenir, santé (mémoire) et craintes pour des évènements ou des activités jusqu’alors non stressants (éloignement du domicile) Troubles somatiques : souffle coupé, estomac noué, palpitations ➾ non expliqués par une authentique pathologie Parfois « mal à l’aise » ou « excessivement tendu », incapable de se relaxer et sans pouvoir expliquer pourquoi

L’anxiété Avant la découverte des signes cognitifs : le patient perçoit ses troubles, ne sait pas mettre de mots sur ce qui lui arrive et a l’impression de « devenir fou », de « perdre la tête »… ➾ l’annonce diagnostique peut apaiser l’anxiété (explication des troubles), mais peut aussi entraîner une réaction de panique Plus tard dans l’évolution de la maladie : anticipation de l’échec (anxiété challenge) changement dans l’environnement (nouvelle personne dans la maison) Sentiment d’isolement A des stades encore plus évolués (verbalisation difficile): appels à l’aide réitérés cris déambulation fugues soudaines conduites d’évitement phobique

L’anxiété Manifestation courante d’anxiété : le Σ de Godot ⇒ questions posées de façon répétitive au sujet d’un évènement à venir ⇒ parfois si incessant et persistant : lourd fardeau pour famille et aidants ⇒ résulte d’une diminution des capacités cognitives (mémoire) et d’une inaptitude à mobiliser efficacement les capacités de réflexion restantes. Autre symptôme caractéristique : la peur d’être laissé seul Véritable phobie car anxiété disproportionnée par rapport à tout danger réel Dès que conjoint ou autre aidant va dans autre pièce du domicile Requêtes répétées de ne pas être laissé seul Agrippement ⇒ problème relationnel majeur Autres phobies possibles : agoraphobie, circuler en voiture, voyager, rencontrer des amis, obscurité, peur d’activités courantes (bain)

L’apathie Trouble de la motivation qui ne peut être attribué à un trouble de conscience, à un déficit intellectuel ou à un stress émotionnel. 3 composantes : ⇘ de l’initiation motrice + de l’initiation cognitive + du ressenti affectif Symptômes : Manque d’intérêt pour les AVQ, pour les soins personnels Diminution de l’interaction en société, de l’expressivité du visage Voix plus monotone Diminution de la réactivité émotionnelle (indifférence) Perte d’initiative apathie ≠ dépression : manque de motivation sans dysphorie (instabilité de l’humeur, avec malaise, anxiété et  réactions coléreuses) ni symptômes végétatifs ⇒ traitement différent Source de détresse pour aidants : incompréhension

L’errance Un des pb comportementaux les + perturbateurs (fardeau) Désigne plusieurs types de comportement : Vérification (où se trouve l’aidant?) Poursuite incessante (forme extrême de vérification) Travailloter Déambulation sans but apparent ou dans un but inapproprié Activité excessive Déambulation nocturne Errance, nécessité d’être reconduit au domicile Tentatives de quitter le domicile

L’agitation Activité verbale, vocale ou motrice, inappropriée par sa fréquence ou sa survenue inadaptée au contexte social, et qui n’est pas considérée par un observateur externe comme résultant directement d’un besoin ou d’un état de confusion 4 sous- types (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) : Comportement physique non agressif : agitation générale, gestes répétitifs, allées et venues, tentatives de se rendre dans un autre lieu, mauvaise manipulation d’objets, dissimulation d’objets, porter des vêtements inappropriés ou se dévêtir Comportement physique agressif : donner des coups, bousculer, griffer, saisir des objets, empoigner des gens, donner des coups de pied et mordre

L’agitation Comportement verbal non agressif : attitude négative, ne rien aimer, recherche constante d’attention, donner des ordres, plaintes ou doléances geignardes, interruptions pertinentes, interruptions sans pertinence répétition de phrases Comportement verbal agressif : hurler, jurer, accès de colère, émettre des sons étranges

Les « réactions catastrophes » Réaction affective ou comportement physique brusques et excessifs Parfois définies comme une instabilité de l’humeur ou une irritabilité FDR : troubles cognitifs graves, âge avancé, personnalité prémorbide prédisposante Comprennent : brusques accès de colère, violences verbales (cris), menaces d’agression physique, agressions physiques Pas de lien entre accès de colère et état dépressif, apathie ou anxiété

Les « réactions catastrophes » Peuvent être précipitées par : troubles de la perception, hallucinations, délires, douleurs occultes, infection, certains médicaments Mécanismes pathogènes : variables organiques : lésion cérébrale, dysfonctionnement des neurotransmetteurs variables psychologiques : être placé dans un nouvel environnement, prendre conscience de ses pertes de mémoire ou de sa maladie, voir diminuer sa capacité de communiquer, exprimer une détresse psychotique, accentuation de traits prémorbides de la personnalité, relations difficiles avec l’aidant dans le passé variables environnementales : bruits non identifiés, éclairage inadéquat, déménagement dans un endroit inconnu, prise en charge basée sur la confrontation

La désinhibition Comportement impulsif et inapproprié Facilement distraits, instabilité émotionnelle, capacité de discernement et de jugement déficitaire, incapables de conserver le type de comportement social qu’ils avaient auparavant Symptômes associés : euphorie, désinhibition verbale ou sexuelle, agitation motrice, errance, comportements envahissants, impulsivité, pleurs, violence verbale, violence physique dirigée vers autrui ou vers des objets, comportements autodestructeurs

Les comportements envahissants Gestes de réclamation, d’impatience, de cramponnement ou de bousculade destinés à pousser l’aidant à faire quelque chose contre son gré Patients s’imposent alors que leur présence n’est pas désirée ou empiètent sur les possessions ou sources d’agrément de leur entourage

Les attitudes négatives Refus de la part du patient de tout ce qu’on lui demande de faire, parfois parce qu’il ne comprend pas, mais parfois aussi parce qu’il exige que tout soit fait à sa manière Peut entraîner un comportement réfractaire et une résistance aux soins Attitude difficile à surmonter Le plus souvent aux stades tardifs Établir une « routine quotidienne » peut s’avérer utile pour surmonter la résistance du patient à recevoir des soins

Les troubles du sommeil Différents types : Fragmentation du sommeil par des éveils multiples et un réveil matinal précoce (accentuation des tr. obs. dans le vieillissement normal) Parasomnies : troubles du comportement liés au sommeil paradoxal où les rêves sont mis en actes (plus fréquentes que chez le sujet sain) États d’hyperactivité avec anxiété vespérale rendant l’endormissement difficile : phénomène du coucher de soleil ou « sundowning » Inversion du cycle veille-sommeil, surtout dans les stades évolués ⇒ motif de placement en institution

Les troubles des conduites alimentaires ≠ amaigrissement lié à la démence elle-même (oubli de se nourrir de façon régulière, négligence de la bonne conservation des aliments, refus de prendre un repas en institution car conscients de leur déclin et veulent le cacher) Perte de l’appétit ou appétit augmenté Comportement alimentaire inadéquat (trop de nourriture dans sa bouche en une seule fois) Comportement alimentaire particulier et ritualisé (manger tous les jours la même chose, manger les aliments toujours dans le même ordre)

Les troubles des conduites alimentaires Type de nourriture modifié (changement brusque des goûts) Abus de sucreries ou d’autres sortes de nourriture de façon inhabituelle En fonction d’autres SCPD : Idées paranoïaques et délirantes au sujet des aliments et des boissons Perte de l’initiative de manger (apathie) Projection du repas ou de la boisson à la figure de l’aidant ou par terre (agressivité)

Quelques outils d’évaluation et de mesure Échelle de Cornell (Alexopoulos et al., 1988) : humeur des patients déments BEHAVE-AD (Reisberg et al., 1987) : sympt. psycho.+ cptaux CERAD (Tariot et al., 1995) : sympt. psycho.+ cptaux NPI (Cummings et al., 1994) : évalue séparément les différents aspects du comportement ➾ score récapitulatif ➾ quantification des SCPD. Traduction française par Robert et al. en 1998, un des outils les plus utilisés en France. Symptômes recherchés : idées délirantes, hallucinations, agitation/agressivité, dépression/dysphorie, anxiété, exaltation de l’humeur/euphorie, apathie/indifférence, désinhibition, irritabilité/instabilité de l’humeur, comportement moteur aberrant, sommeil et appétit

Quelques outils d’évaluation et de mesure Questionnaire de dyscontrôle comportemental (Lébert et al., 1996) : dépistage des SCPD Symptômes recherchés : grignotage sucré, hypersomnie, hallucinations, troubles de la perception, délires interprétatifs, « sundowning », irritabilité, tasikinésie, désinhibition, négligence, tristesse, hyperémotivité, exaltation, apathie et anxiété. CMAI (Cohen-Mansfield et al., 1989) : agitation ADAS-NON COG : mesure des symptômes neurologiques et évaluation des SCPD

Symptômes Neuropsychiatriques dans maladie d'Alzheimer % avec scores NPI (Mega et al, Neurology 1996; 46: 130-135)

Symptômes neuropsychiatriques dans la maladie d'Alzheimer %

Symptômes neuropsychiatriques dans la maladie d'Alzheimer %

Une fois les symptômes comportementaux présents, ils se reproduisent % de patients Patients réexaminés 5 fois en un an (Levy et al, Am J Psychiatry 1996; 153: 1438-1443)

Modifications du comportement % avec 0,1,2,3 symptômes (Psychose, Agitation, Dépression) (Levy et al, Am J Psychiatry, 1996)

Apparition des troubles psychologiques et comportementaux dans la MA Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte Les plus précoces : repli social, dépression, paranoïa, anxiété Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie

Perte des fonctions motrices Troubles du comportement MANIFESTATIONS CLINIQUES Évolution et détérioration de la maladie Troubles de l'humeur Détérioration Évolution de la maladie Déficit cognitif Perte d'autonomie Perte des fonctions motrices Troubles du comportement

TRAITEMENT des SCPD Permet de soulager la souffrance des patients, d’alléger le fardeau des aidants et de diminuer les dépenses de la collectivité Si non traités correctement : Peuvent ⇒ placement prématuré en institution Dépenses de santé importantes Diminution de la qualité de vie du patient et des aidants Niveau élevé de stress pour les aidants Incapacité supplémentaire (tâches quotidiennes plus difficiles à réaliser et détresse supplémentaire)

Traitement non pharmacologique Fondamental et non suffisamment utilisé Peut être efficace à lui seul mais si insuffisant reste toujours complémentaire du traitement pharmacologique Comprend : Adaptation de l’environnement Approches comportementales Approches psychologiques : Psychothérapie individuelle Psychothérapie familiale Psychothérapie de groupe Aide aux aidants

Traitement non pharmacologique Adaptation de l’environnement : Adaptation du milieu physique : protection des lieux où circule le patient, éclairage diffus, couleurs apaisantes, musique douce, éviter changements Adaptation du cadre temporel : emploi du temps régulier, pas de changements brusque, régularité dans les horaires de coucher et de prise de repas Aide à l’alimentation : éviter les oublis, apaiser les troubles tels que l’agressivité et les idées délirantes, stimuler en cas d’apathie

Traitement non pharmacologique Approches comportementales : Exemple : agitation avec agressivité Intervenir précocement Isoler le patient des situations et des individus susceptibles de provoquer des comportements perturbateurs Inciter les aidants à parler d’une voix douce et rassurante en annonçant leurs intentions Le distraire en lui posant des questions à propos du problème Amener progressivement son attention vers un sujet plus agréable qui n’a rien à voir avec ce problème

Traitement non pharmacologique Changer d’activité ou de lieu Ignorer la situation pendant un moment Faire régner une ambiance calme et apaisante Éviter de tenter de raisonner le patient pendant qu’il est agité Éviter la confrontation et la contrainte physique

Traitement non pharmacologique Approches psychologiques : Psychothérapie individuelle : stade léger ⇒ se concentrer sur leurs sentiments, sur les aspects pratiques de leur maladie et sur le deuil de leurs facultés cognitives Psychothérapie familiale : réunir toute la famille proche du patient pour les informer sur la maladie, sa PEC et répondre à leurs interrogations Psychothérapie de groupe : stade léger ⇒ tirer profit d’un contact avec d’autres personnes vivant la même situation

Traitement non pharmacologique Aide aux aidants : surtout l’aidant principal ⇒ besoin de beaucoup de soutien pour préserver la qualité de leur vie personnelle ⇒ risque élevé de développer une véritable pathologie de l’aidant : asthénie croissante, surmenage, insomnies, stress, anxiété, dépression, trouble de la réponse immunitaire et de la cicatrisation ⇒  consultations MG,  consommation médicamenteuse, tendance accrue à l’alcoolisme ⇒ taux de mortalité supérieure aux non aidants

Traitement pharmacologique Les signes comportementaux sont accessibles aux psychotropes du fait de leur origine neurobiologique cependant différente lors de démence et lors de pathologies psychiatriques, même si elles génèrent des symptômes identiques Un traitement efficace sur un certain type de trouble lors d’une maladie psychiatrique ne le sera pas forcément sur le même type de trouble lors d’une démence

Traitement pharmacologique Quatre grandes classes pharmacologiques ont été définies pour traiter les SCPD : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) Anticonvulsivants (ou thymorégulateurs) Nouveaux antipsychotiques Anticholinestérasiques

Traitement pharmacologique Le méprobamate et les benzodiazépines à demi-vie courte sont des traitements d’appoint permettant d’attendre l’efficacité des classes précitées Les neuroleptiques classiques n’ont plus aucune indication (mauvais rapport bénéfice/risque et effet délétère sur les fonctions cognitives)

Antidépresseurs sérotoninergiques : - fluoxétine : 20à40mg/jour - fluvoxamine : 50à150mg/jour - citalopram : 10à30mg/jour - sertraline : 20à50mg/jour (+ idées délirantes) - trazodone : 70à300mg/jour (+ instabilité psychomotrice) indications : symptômes dépressifs, anxiété, irritabilité

thymorégulateurs : - carbamazépine : 100mg/jour (taux sanguin de 8 à 12 ng/ml) - Valproate de sodium : 125mg/jour (taux sanguin de 50 à 60 ng/ml) indications : agitation, hostilité Antipsychotiques atypiques : - Rispéridone : 0,5 à 2 mg/j ⇒ agressivité, idées délirantes - Olanzapine : 5 mg/j ⇒ agitation, agressivité, délires et hallucinations

Anticholinestérasiques : Donepézil : 5 à 10 mg/j Rivastigmine : 3 à 12 mg/ j Galantamine : 8 à 24 mg /j Indications : prévention d’hallucinations, d’apathie et d’anxiété

Traitements médicamenteux des SCPD associés à la MA (1) S. psychotiques Antipsychotiques Atypiques ou Neuroleptiques Classiques ?? AChE? IRS? Anxiété Aiguë BZD Chronique Buspirone Dépression IRS

Traitements médicamenteux des SCPD associés à la MA (2) S. agressifs Tr. Sommeil Comp. moteurs aberrants Désinhibition Légers, modérés CT LT Sévères Antipsychotiques Atypiques ? IRS BZD AChE? Buspirone Anticonvulsivants Neuroleptiques classiques

CONCLUSION Importance de la prise en charge des SCPD Conditionne Rôle / patient Rôle / entourage Conditionne Le maintien au domicile la qualité de vie au domicile comme en institution Nécessite un bilan et une prise en charge globale Stratégie thérapeutique adaptée