Traitement de la psychose : une approche globale pour la réalisation des objectifs de vie Dominique Boudreau, B. sc. Inf. Julie Brault, t.s., M.S.S. Leïla Skalli, MD, résidente en psychiatrie 6 novembre 2009 1

Plan de la présentation Introduction - Bref rappel historique - Pourquoi des programmes PEP (premier épisode psychotique) Brève revue de la littérature scientifique - Les différents programmes PEP - L’efficacité des programmes PEP - Les éléments “incontournables” des programmes PEP Traitements pharmacologiques Approches psychosociales Le rôle de l’intervenant pivot Le rétablissement Discussion \ questions

Introduction Bref rappel historique - 1898: “Dementia praecox” de Kraepelin - 1911: Schizophrénie de Bleuler - 1938: Insulinothérapie de Sakel - 1950: Chlorpromazine - 1958: École de Palo Alto: double contrainte - Emphase sur la thérapie familiale - Modèle vulnérabilité-stress - 1990: AA et Clozapine - Début des cliniques PEP - 1996: “période critique” de Max Birchwood - Essor des cliniques PEP

Pourquoi des PPEP? Impacts de la psychose: - 3% des canadiens - Souffrance et entrave à la réalisation de soi - Intégration sociale compromise - Augmentation du risque suicidaire - Au Canada: - coûts directs: 2,3 milliards/an; 1 lit sur 12 - coûts indirects: 2 milliards/an

Pourquoi des PPEP? Histoire “naturelle” de la schizophrénie: - Symptômes augmentent et fonctionnement social se détériore durant les 2 premières années. - Stabilisation des symptômes après 2-5 ans - Risque suicidaire surtout durant les 6 premières années - Fonctionnement à 2 ans prédirait celui à 15 ans Espoir: Traitement intensif durant les 2-5 premières années pourrait améliorer le pronostic en prévenant l’émergence de déficits psychosociaux

littérature scientifique Brève revue de la littérature scientifique Les différents programmes PEP

Les différents Programmes PEP

Efficacité des programmes PEP Projet Parachute; à 3 ans: Moins de jours d’hospitalisation et de rechutes Meilleur fonctionnement et moins d’invalidité Tendance vers des coûts moindres Projet Danish National scz; à 2 ans: Moins de sx positifs et négatifs et meilleur fonctionnement Traitement intégré > psychothérapie > traitement usuel

Efficacité des programmes PEP Projet Opus; à 2 ans: Moins de sx positifs et négatifs et meilleur fonctionnement Moins de rechutes Moins d’abus de substances Doses de Rx plus faibles Résultats ne se maintiennent pas à 5 ans mais plus grande autonomie au niveau du logement

Efficacité des programmes PEP Open Dialogue; à 5 ans: Tendance vers moins d’invalidité Moins de rencontres familiales nécessaires Soteria Nacka; à 5 ans: Meilleur fonctionnement Moins de rechutes et d’hospitalisations et plus de rémissions Plus de patients au travail ou aux études Diminution de la dose et de la nécessité d’AP

Efficacité des programmes PEP Au sommaire: Moins de symptômes + et - ( sx - indépendamment des Rx) Meilleur fonctionnement indépendamment des symptômes Moins d’hospitalisations si centre de crise présent Moins d’invalidité (lien possible avec continuité interne- externe) Surtout efficace pour ceux atteints de scz Suivi de 2 ans insuffisant pour maintenir les acquis

Les éléments incontournables des programmes PEP Continuité Accessibilité Flexibilité Travail interdisciplinaire intégré Travail avec les proches Approches psychothérapeutiques Durée de suivi supérieure à 2 ans (étude du Douglas - CHUM en cours) La perte du lien thérapeutique, si transfert après 2 ans, peut-il contribuer au non maintien des acquis?

Traitement pharmacologique 13

Traitement pharmacologique Tx pharmacologique = base essentielle En concomitance avec les approches thérapeutiques Taux de rechute la 1ere année passe de 80% à 35% avec la prise de médication et à 20% et - si combinée avec des mesures thérapeutiques

Médication Antipsychotiques …….. per os, IM, liquide Stabilisateurs de l ’humeur ….per os, liquide Antidépresseurs ……….per os Et autres… 1ere génération: Haldol, Largactil, Clopixol, etc. 2e génération: Clozaril, Zyprexa, Séroquel, Risperdal, Zeldox, etc. Lithium, Épival, Tégrétol, etc. Paxil, Celexa, Effexor, etc. Anxiolitiques,

Effets de la médication antipsychotique Agit sur des neurotransmetteurs / rétablit la balance du fonctionnement (ex. dopamine, sérotonine) Diminue les symptômes positifs et négatifs Diminue l’angoisse et l’anxiété, Favorise le sommeil Effets secondaires (varient selon la médication et la personne)

Approches psychosociales

Approches psychosociales Psychoéducation - Auprès du patient, des proches et des partenaires Interventions familiales - Psychoéducatives, systémiques Entraînement aux habiletés sociales - Groupe (ergothérapie) ou individuel (intervenant pivot)

Approches psychosociales Thérapie cognitivo-comportementale (individuelle et de groupe) Modèle intégrant l’expérience psychotique Symptômes résistants  Case management    Intervenant pivot  Thérapie motivationnelle (individuelle et de groupe) Abus de substances Observance à la médication

Approches psychosociales Elles se font dans le cadre d’une intervention interdisciplinaire et d’une approche collaborative avec le patient et ses proches Elles visent d’abord la stabilisation des symptômes et de la situation de vie de l’individu (hébergement, relations sociales, revenu, etc.) Puis graduellement, elles visent une plus grande autonomie et la réintégration graduelle du patient dans un rôle social. Pour ce faire, des activités intégrées dans la communauté et l’environnement social du patient sont privilégiées.

Approches psychosociales: Différentes composantes du traitement Prise en charge interne et externe assumée par une seule et même équipe (continuité des soins) Élaboration d’un plan de traitement individualisé et adapté aux besoins spécifiques du patient, lequel est révisé régulièrement Rencontres régulières avec un intervenant pivot (thérapeute principal) Rencontres régulières avec le psychiatre (évaluation, diagnostic, plan de traitement, médication, psychothérapie) Outreach... Travail de proximité Nuance selon les programmes PEP

Approches psychosociales Les groupes Groupes thérapeutiques (ergothérapie, comorbidité, familles et proches, psychoéducatif) Mobiliser le jeune (stimulation) Développer les habiletés (sociales, fonctionnelles, relationnelles) Évaluer et observer le fonctionnement et les difficultés Aider à la gestion des symptômes Favoriser la réintégration dans le milieu Offrir de la psychoéducation sur la santé, la psychose, les approches thérapeutiques

Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitement Aide pour trouver un hébergement adapté aux besoins Aide à gérer le budget (fiducie) Aide pour réintégrer le travail/vie sociale/études (ex: réintégration progressive au travail) Advocacy / défense des droits

Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitement Support et collaboration avec les partenaires du réseau Support aux proches (famille, amis, autres) Écoute, empathie et soutien Intervention en situation de crise

Rôle de l’intervenant pivot selon le plan de traitement Aide et support et références pour les problèmes de consommation de substances (drogues, alcool) Admission à l ’hôpital lorsque nécessaire Lorsque la sécurité de la personne ou d’autres est compromise Toujours la plus courte durée possible

Principes de l’intervention précoce Continuité des soins Accessibilité (ex: en cas de crise) Flexibilité (adaptée aux besoins de chaque patient et de chaque étape de la maladie) Alliance thérapeutique primordiale Collaboration active

Principes de l’intervention précoce (suite) Modèle vulnérabilité-stress Nourrir l’espoir réaliste Travail avec les proches (support et psychoéducation) Technique du petit pas: étape par étape

Exemple : Suivi Clinique JAP Programme groupe Intégration communauté Suivi d ’une intensité régulière Suivi intensif par psychiatre Actualisation d’un projet de vie Implication lors de crises Suivi intensif par l ’intervenant Interventions familiale Psychothérapie spécifique 3 ans Admission 5 ans

Conclusion: « Le rétablissement » Rémission partielle ou totale des symptômes Réintégration des rôles sociaux et d’un fonctionnement optimal Intégration de l’expérience psychotique Réappropriation du pouvoir sur sa vie « Vivre avec », s’adapter (vulnérabilité, attentes révisées) Actualisation d’un projet de vie