LEVOTHYROXINE en 2012 Suite mise sur Liste AFFSAPS des médicaments sous surveillance LEVOTHYROX non substituable si Femme enceinte Patient agé Traitement freinateur après traitement chirurgical d’un cancer différencié de la thyroide La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

levothyroxine en 2012 Heure optimale de prise de la levothyroxine? Résorption max si estomac vide Café, sels de fer et de calcium, pansements gastriques diminuent la résorption de la levothyroxine Étude randomisée en cross over ( Bolk JCEM 2009) 90 sujets . pendant 2 périodes de 3 mois soit placebo matin et levothyroxine soir ou inverse = > TSH plus basse si prise le soir . Un an après l’étude plus de 50 %des patients ont préféré la prendre le soir . La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

Quid de l’ajout de T3L ? CYNOMEL Ou associé à LT4 = EUTHYRAL Etudes : résultats discordants => Pas de RECO 1 étude (Eur J endocrinol 2009) > de l’association / qualité de vie , échelle de dépression et d’anxiété 1 méta analyse 2006 ( 11 études 1216 patients) pas de supériorité. L’avenir: études prenant en compte le polymorphisme génétique de la désiodation et du transport de la LT4 La levothyroxine en 2012:quoi de neuf . Dr GERSON COLMAR Abstract diabétologie 06 2011

Dysthyroidies du sujet agé Fréquent: 15 – 25 % Fibrose nodulaire => diminution du volume fonctionnel de la glande, de la captation de l’iode,de la synthèse de T4 et diminution du métabolisme périphérique de T4. Difficultés: Présentation clinique non spécifique ou trompeuse Anomalie du bilan thyroidien à interpréter en fonction du contexte général: pas de dosage en phase aigue d’une pathologie intercurrente.

Dysthyroidies du sujet agé Hypothyroidie périphérique ( TSH élevée): Prévalence 10 % 50 % :thyroidite d’hashimoto 25% :post thyroidectomie 10% :secondaire à un traitement de l’hyperthyroidie 13% :sans cause retrouvée. Si suspicion d’hypothyroidie centrale : doser T4l ( basse) et TSH ( non augmentée) Hyperthyroidie ( TSH basse) :Prévalence 2 % 43 % : goitre multihétéronodulaire toxique 21% :Maladie de Basedow 12% :adénome toxique 16% :iatrogène ( amiodarone)

Traitement des hypothyroidies du sujet agé Hypothyroidie franche Traitement incontournable Levothyroxine 0,5 à 1 microg / j Début très faible dose ( 5 microg / j) et très progressivement si coronaropathie sous jacente sous surveillance ECG. Hypothyroidie fruste TSH > 4,5 mUI /L Contrôle à 2 à 3 mois TSH, T4L, ATPO Si TSH de 4,5 à 10 et ATPO - => surv à 6 mois puis 1 an Si TSH entre 4,5 et 10 et ATPO + ou Si TSH > 10 T4L normal => si > 65ans : LT4 25 microg / j à adapter / 3 mois ( effet délétère CV de hypoT fruste démontré) => si 65 –80 ans : TT a discuter si symptômes , goitre, patient à risque CV dyslipidémique ( effet délétère CV de hypoT fruste non démontré) => Si > 80 ans : surveillance à 6 mois puis / an ( effet protecteur CV de hypoT fruste ?) Pr DURON F Med clin endocrinol 2009

FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS ET NODULES THYROIDIENS Effets des polluants de l’environnement et risques professionnels Cancer de la thyroide = 1 %des cancers = le plus fréquent des cancers des glandes endocrines F x 5 Lien étroit entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes (cancers différenciés de la thyroide)(papillaire et vésiculaire) Facteur de risque:Lien établi avec ATCD radiation ionisante dans l’enfance. Études épidémiologiques suggèrent un lien avec des polluants Tout ce que le généraliste doit savoir sur la thyroide . Hors série MERCK. C Leux Inserm U 754 .med clin endoc mars 2009 3500 nouveaux cas / an en France => 300 décès

FACTEURS DE RISQUE DES CANCERS ET NODULES THYROIDIENS Effets des polluants de l’environnement et risques professionnels tableau p 10 med clin endoc mars 2009

FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS THYROIDIENS 3500 nouveaux cas / an en France => 300 décès 80 % faible risque de rechute : décès < 2 % avec rechutes moins fréquentes et moins svt curables 20 % a haut risque de rechute avec rechutes plus fréquentes et moins svt curables décès : 20 à 30 % à 20 ans Martin Schlumberger dans traité d’endocrinologie ( P CHANSON, J YOUNG)

FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS THYROIDIENS Age du patient:risque de rechute et décès augmente avec l’age du patient au moment du diagnostic. Surtout ap 45 -50 ans c/o enfant : risque de rechute élevé ( rechutes curables) ( bonne survie à long terme mais excès de mortalité par cancer de la thyroide significatif) Type Histo Pap et folliculaire à invasion minime : prono favorable Folliculaire peu différencié ou invasif oui papillaire à c hautes Etendue de la maladie : effraction capsulaire , mortalité augmente si métas. Martin Schlumberger dans traité d’endocrinologie ( P CHANSON, J YOUNG)

Nodule thyroidien Pr LEENHARDT L Med clin endocrinol 2009 50 % des adultes présentent des nodules ( USA) Fx3 Facteurs favorisants: carence iodée => goitrigénèse et nodules Prévalence augmente avec : age , sexe F , tabac , grossesses, irradiation cervicale Malin : cancer :5 % Bénin: 95% hyperplasie focale nodulaire Pseudonodule inflammatoire Tumeurs bénignes ( adénomes , kystes) Pr LEENHARDT L Med clin endocrinol 2009

RECO. Pour la cytoponction Nodule thyroidien Nodule solitaire + microcalcification => cyto recommandée si > 1 cm Nodule solitaire solide ( ou à prédominance solide) ou macrocalcification => cyto recommandée si > 1,5 cm Nodule mixte à prédominance solide ou bourgeon solide au sein d’un nodule kystique => cyto recommandée si > 2cm Aucun des signes précédents mais augmentation de volume => cyto recommandée Aucun des signes précédents , pas d’ augmentation de volume , presque entièrement kystique => cyto non recommandée Nodules multiples => cyto recommandée sur 1 ou plusieurs nodule avec une sélection fondée sur les critères ci avant Frates Radiology 2005

PROLACTINE élevée Pourquoi a - t -elle été dosée? Pertinent si devant :Aménorrhée , galactorrhée, infertilité Adénome à PRL = 66% des tumeurs hypophysaires P= 60 / 100 000 habitant 5 x plus de microadénomes ( < 10 mm) ( 30 ans ; F) Prise en charge du prolactinome en 2011.Dr Primeau . Med clin mars 2011 8-15

Causes d’hyperprolactinémie non tumorales-1- Physiologiques Grossesse Ovulation et milieu de phase lutéale, stimulation ovarienne Allaitement Stimulation répétée des mamelons Pharmacologiques Psychotropes AD: tricycliques, IMAO, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, sulipride NLP typiques et atypiques: phénothiazines, butérophénones, rispéridone, olazenpine, quiétapine, clopazine Antiémétiques, antihistaminiquesH2, IPP Anti HTA: vérapamil, alphaméthyldopa, réserpine Opiacé et cocaine Oestrogènes

Causes d’hyperprolactinémie non tumorales –2- Autres Hypothyroidie primitive Insuffisance rénale Hyperprolactinémie de déconnexion( traumatisme, section tige pituitaire, atteinte hypothalamique, autre tumeur hypophysaire non lactotrope de la région sellaire ou suprasellaire. (SOPK) Macroprolactinémie= BIG BIG PRL

Diagnostic d’ hyperprolactinémie PRL > 30 micrg / l à plusieurs reprises sans stress => Microprolactinome PRL > 200 microg / l => Macroprolactinome HyperPRL de déconnexion si discordance entre taille adénome > 10 mm et PRL < 150 –200 microg / l Quand rechercher BIG BIG PRL ( chromatographie) ? Si galactorrhée seule Si HyperPRL avec persistance de cycles ovulatoires et réponse normale au test au TRH Si HyperPRLie persiste sous ttt médicamenteux alors que les S cliniques ont disparu

Traitement de l’ hyperprolactinémie Agonistes dopaminergiques: inhibiteur de la prolactine Bromocriptine:PARLODEL Cabergoline : DOSTINEX Quinagolide :NORPROLAC

BILAN SURRENALIEN Si suspiçion de syndrome de Cushing : Ne pas doser un cortisol à jeun sous pilule EP Car E2 augmentent la CBG et augmente le taux de Cortisol pl Faire une freinage minute ( si < 0 le refaire après arrêt de la pilule remplacée par autre mode contraceptif ) Freinage positif si F pl < 50 nmol /l < 1,8 microg / dl <18 ng /ml <18 microg / l CLU / 24 h ( cycle nycthéméral du cortisol salivaire)

DIABETE DECOMPENSE Poids, Taille, IMC , age, SdPUPD et AMAIGRISSEMENT => DT1 ? DT2? Dextro Décompensation - hyperosmolaire? Acidocétosique ? Cétosique sans acidose? BU acétonurie? Iono pl , NFP, Ht, Prot, urée, Créat, HCO3-, Osm pl ( -+AC GAD ET IA2 si DT1) Recherche facteur déclenchant: ECBU RP NFP VS CRP ECHO ABDO ( cancer pancréas? , CHC?) Si signes de gravité: doul abdo, Nausées, vom,acido cétose Dextro > 5 g /l, Confusion…= > HOSPITALISATION Si plutôt DT1 : insulinothérapie rapidement => hospitalisation en urgence Si Plutôt DT2 : Metformine en l’absence de CI si hyperglycémie modérée ou DIAMICRON (Lecteur de glycémie et BU +++) => NORMALISATION PROGRESSIVE DES GLYCEMIES: 2 g / l+++

DIABETE GESTATIONNEL Complications périnatales augmentent avec la glycémie (macrosomie, hyperinsulinisme fœtal, césariennes...) Pas de seuil NOUVELLES RECO : DEPISTAGE: -si 1 FDR : -1 er trim : GAJ > 1,26 : DT2 > 0,92 : DG -24 à 28 SA HGPO 75 g ( 1 valeur anormale : DG) T0 > 0,92 T60 > 1,80 T120 >1,53 -si 0 FDR mais hydramnios ou biométrie fœtale > 97 ème p FDR: IMC > 25 ; age > 35 ans , AFAM 1 degré DT2, A PERSO DG ou macrosome BENEF clairement établi chez femme à FDR ++ IADPSG 2010 ( HAPO ) SFD 2010