Atteinte des nerfs crâniens Ombeline Fagniez CCA neurologie adulte

Introduction Noyaux d’origine dans le tronc cérébral sauf les nerfs olfactif (bulbe olfactif) et optique (prolongement du télencéphale) Localisation de l’atteinte Tronc cérébral Espace sous arachnoïdien Lors de la pénétration dans les trous de la base du crâne En dehors du crâne (orbite ..)

I = nerf olfactif II = nerf optique III = nerf oculomoteur commun IV = nerf pathétique V = nerf trijumeau VI = nerf oculomoteur externe VII = nerf facial VIII = nerf auditif (cochléaire et vestibulaire) IX = nerf glossopharyngien X = nerf pneumogastrique XI = nerf spinal XII = nerf grand hypoglosse

Introduction 3 types de nerfs crâniens Sensoriel: olfactif, optique, auditif Moteur: III, IV, VI, XI, XII Mixte: V, VII, IX, X Contingent végétatif: III, VII, IX, X

II Nerf olfactif organe récepteur dans la muqueuse nasale 1) Rappel anatomique organe récepteur dans la muqueuse nasale filet olfactifs lame criblée de l’ethmoïde bulbe olfactif aire olfactive primaire

II Nerf olfactif 2) Exploration Qualitative: Yeux fermés, présentation devant chaque narine de substances odorantes, l’autre étant obturée. Examen de la discrimination et de la mémoire olfactive Quantitative: Olfactométrie, dilution de la substance olfactive à des concentrations croissantes

II Nerf olfactif 3) Sémiologie Diminution de l’odorat: hyposmie, anosmie L’anosmie bilatérale s’accompagne de la perte de goût des aliments Exagération de la perception olfactive: hyperosmie Perception sans objet: hallucination olfactive

III Nerf optique 1) Rappel anatomique Rétine: organe récepteur Chiasma optique Bandelette optique Corps genouillés externes Cortex occipital

III Nerf optique 2) Exploration Acuité visuelle: œil par œil, on détermine le plus petit objet perçu de façon nette (échelle visuelle à 5 m) Champ visuel: au doigt ou boules colorées ou étude campimétrique à l’appareil de Goldman

III Nerf optique 3) Sémiologie L’amaurose monoculaire avec abolition du RPM: atteinte du nerf optique Le scotome: lacune du champ visuel d’un ou des deux yeux, central ou périphérique, secondaire à une lésion pré-chiasmatique Scotome central lié à une atteinte des fibres maculaires Rétrécissement concentrique du CV: souvent anorganique

III Nerf optique 3) Sémiologie Hémianopsie: perte de la vision dans la moitié du CV, déficit visuel bilatéral Bitemporale: amputation bilat du secteur temporal , atteinte chiasmatique Latérale homonyme ou HLH: champ temporal OD et nasal OG si HLH d, atteinte rétrochiasmatique controlat à l’HLH Quadranopsie: atteinte de la moitié sup ou inf des hémichamps visuels

Nerf optique Chiasma Bandelettes optiques Radiations optiques CM Nerf optique HBT Chiasma HLH Bandelettes optiques QLH sup Radiations optiques QLH inf Cortex occipital

IV Nerf trijumeau 1) Rappel anatomique Le contingent sensitif innerve la face et le moteur les muscles masticateurs (temporal, masséter, ptérygoïdien) Le V sensitif est formé de 3 branches - V1 ophtalmique de Willis = réunion du nerf nasal, frontal et lacrymal. Front, région orbitaire, temporale sup et ant, racine du nez, muqueuse nasale - V2 maxillaire supérieur: lèvre sup, joue, paupière inf, temporale, gencive et dent de la mâchoire sup - V3 maxillaire inférieur: tempe, menton, dent et gencive mâchoire inf, 2/3 ant de la langue

IV Nerf trijumeau L’encoche massétérine à l’angle de la mâchoire inférieure est innervée par C2

IV Nerf trijumeau 2) Exploration Examen des différentes sensibilités thermique, douloureuse, tactile de la face dont la sensibilité cornéenne: réflexe cornéen 2/3 ant de la langue, gencive, face interne des joues Contraction massétérine à la mastication: serrer les mâchoires sur un abaisse langue Palpation des masséters pendant que le malade serre les dents

IV Nerf trijumeau 3) Sémiologie Névralgie essentielle du V: Salves douloureuses très brèves, répétitives, en éclair, séparées par un intervalle non douloureux de qq secondes. Crise déclenchée par l’attouchement d’une zone limitée du V ou zone gâchette Douleur souvent limitée au V 2 Pas de déficit moteur ou sensitif associé Bilan étiologique négatif

V Nerf Facial 1) Rappel anatomique Formé de 2 racines: Une motrice VII muscles pauciers de la face, paucier du cou, muscle de l’étrier Une sensitive, sensorielle et secrétoire ou intermédiaire de Wrisberg (VII bis). Sensibilité de la zone de Ramsay Hunt (tympan, paroi post du conduit auditif ext, conque du pavillon de l’oreille) Sensibilité gustative des 2/3 ant de la langue Glande lacrymale et salivaire

V Nerf facial 1) Rappel anatomique Protubérance: noyau du nerf facial moteur Angle ponto-cérébelleux en dedans du nerf auditif Rocher Trou stylomastoïdien: émergence du crâne Parotide: branches terminales

V Nerf facial 2) Examen Asymétrie de la face au repos, lors le la mimique spontanée et sur ordre (gonfler les joues, froncer les sourcils, fermer les yeux) Étude des secrétions lacrymales et salivaires Test de Schirmer: papier buvard angle int de l’œil, étude comparative Étude du goût avec solution sucrée, amère et salée Étude de la sensibilité dans la zone de Ramsay Hunt Etude de la contraction du muscle de l’étrier: Réflexe stapédien: atténue le niveau d’intensité des sons

V Nerf facial 3) Sémiologie Au repos Disparition des rides frontales Ouverture de la fente palpébrale Effacement du pli nasogénien Chute de la commissure labiale Attraction de la bouche coté sain

V Nerf facial A la mimique, difficultés à: Plisser le front Relever et froncer les sourcils Fermer l’œil Signes des cils de Souques Signe de Charles Bell Siffler ou souffler Montrer les dents Occlusion palpébrale réflexe abolie

V Nerf facial Si atteinte centrale le territoire supérieur est respecté et dissociation automatico-volontaire

V Nerf facial 3) Sémiologie Perte du goût des 2/3 antérieurs de la langue Hypoesthésie de la zone Ramsay-Hunt Sécrétions lacrymales et salivaires diminuées Hyperacousie douloureuse

V Nerf facial Séquelles Syncinésie: contraction involontaire d’un groupe musculaire lors de la contraction volontaire ou réflexe d’un autre groupe musculaire Syndrome des larmes de crocodiles: larmoiement lors de la mastication (réinnervation aberrante) Myokimies des muscles faciaux: fines contractions Spasmes: grande secousse intermittente des muscles faciaux

VI Nerf auditif 1)Rappel anatomique Nerf cochléaire Nerf Vestibulaire: C’est le nerf de l’audition, il naît de la cochlée. Les influx auditifs sont transmis par l’oreille externe, le tympan, la chaîne des osselets. De la cochlée le nerf gagne le tronc cérébral en passant par le conduit auditif interne Nerf Vestibulaire: Récepteurs vestibulaires situés dans le labyrinthe sensibles à la pesanteur et au mouvement. Le nerf chemine dans l’angle pontocérébelleux pour gagner la protubérance.

VI Nerf auditif 2) Examen du nerf cochléaire Acuité auditive: voix chuchotée, frottement du pouce contre l’index, vibration d’un diapason Transmission osseuse: diapason sur la mastoïde, surdité de perception Transmission aérienne: diapason devant le conduit auditif, surdité de transmission

VI Nerf auditif 3) Sémiologie du nerf cochléaire Hypoacousie ou surdité de perception = atteinte nerveuse La surdité de transmission est due à une atteinte de l’oreille externe (bouchon de cérumen) ou moyenne (otite) Acouphènes: bruits surajoutés, bourdonnements

VI Nerf auditif 4) Sémiologie du nerf vestibulaire Symptômes: Vertige: sensation de déplacement des objets autour du patient, rotation souvent horizontale. Nausée, vomissement Nygstamus : oscillations rythmiques et conjuguées des globes oculaires. Succession d’une phase lente et d’une phase rapide de sens contraire qui ramène les yeux à leur position de repos. Sens défini par celui de la secousse rapide . Plan horizontal, vertical, rotatoire ou mixte. Marche: déviation unilatérale. En étoile. Station debout pieds joints: Chute latéralisée lors de la fermeture des yeux. Déviation des index

VI Nerf auditif Syndrome vestibulaire périphérique Atteinte des récepteurs ou du nerf Vertige rotatoire intense, vomissement Nygstamus: horizontal, secousse lente dirigée du coté atteint Déviation de la marche et des index du coté atteint Atteinte cochléaire fréquente avec acouphènes et hypoacousie

VI Nerf auditif Syndrome vestibulaire central Dysharmonieux Sensation vertigineuse Nygstamus multidirectionnel Ataxie multidirectionnelle Troubles auditifs absents mais atteinte des autres structures du tronc cérébral (syndrome cérébelleux, atteinte des nerfs crâniens)

VII Nerf glosso pharyngien 1) Rappel anatomique Contingent sensitif: 1/3 post de la langue (dont le goût), amygdales, nasopharynx, la luette, face inf du palais Fibres parasympathique: glandes parotides Fibre motrice: muscle stylopharyngien Trajet: face antérieure du bulbe, trou déchiré postérieur, espace rétrostylien, base de la langue

VII Nerf glossopharyngien 2) Examen Du IX et du X de façon conjointe - Phonation, déglutition - Voile au repos et lors de l’émission d’un son - Sensibilité du voile et du pharynx: réflexe nauséeux - Réflexe du voile: contraction et élévation complète du voile lors de l’attouchement d’un hémivoile. - Cordes vocales au laryngoscope

VII Nerf glossopharyngien 3) Sémiologie Atteinte isolée du IX est rare. Difficulté modérée de la déglutition Signe du rideau déplacement vers le haut et coté sain de la paroi post du pharynx lorsque le patient dit la lettre A Abolition ou diminution du réflexe nauséeux Altération du goût sur le tiers post de la langue

VIII Nerf pneumogastrique 1)Rappel anatomique Il émerge du bulbe, sort du crane par le trou déchiré post , chemine dans le cou entre la CI et la VJI, pénètre dans le thorax, descend le long de l’œsophage, forme les plexus gastriques Fonction motrice: voile du palais, partie du pharynx et du larynx Fonction sensitive: pharynx, larynx, épiglotte Fonction végétative: muscle de l’appareil cardiovasculaire, trachéopulmonaire et digestif

VIII Nerf pneumogastrique 2) Examen (cf nerf IX) 3) Sémiologie Paralysie du voile du palais, déviation de la luette du coté sain Abolition du réflexe du voile Si atteinte bilatérale: voie nasonnée, trouble de déglutition Voie rauque, faible qui se fatigue facilement

IX Nerf spinal 1) Rappel anatomique Noyaux d’origine dans le bulbe et la moelle cervicale, canal rachidien, sort du crane par le trou déchiré post, innerve le sterno-cleido-mastoïdien et la partie sup du trapèze

IX Nerf spinal 2) Examen et sémiologie Recherche d’une paralysie du trapèze et du SCM Mouvements contrariés de flexion et de rotation de la tête en regardant et palpant la corde du SCM Haussement contrarié de l’épaule, chute de l’épaule du coté paralysé

X Nerf grand hypoglosse 1) Rappel anatomique Noyau d’origine dans le bulbe, sort du crane par le canal condylien ant et se dirige vers la base de la langue. Il innerve les muscles de la langue, les muscles génio-hyoïdiens et thyro-hyoïdiens

X Nerf grand hypoglosse 2) Exploration et sémiologie Aspect de la langue au repos Mouvement de la langue Paralysie de l’hémilangue si atteinte unilatérale, déviation du coté sain au repos et déviation du coté paralysé lors de la proctation (contraction unilat du génioglosse porte la langue en avant et vers le coté controlat) Atrophie, fasciculations à un stade tardif