Faculté de Médecine de PARIS XIII Évaluation en médecine préhospitalière, de la qualité de l’induction en séquence rapide ainsi que de la sédation. Place de l’index bispectral ? Thèse pour le Doctorat en médecine Présentée par Jérôme MARTIN Jury : - Président de thèse : Pr Gilles DHONNEUR - Rapporteur de thèse : Pr Frédéric ADNET - Membres du Jury : Dr Didier CHALUMEAU Dr Jean-Luc SEBBAH - Directeur de thèse : Dr Loïc TUAL

Introduction Maintien d’une sédation optimale difficile en réanimation comme en préhospitalier [1] Intérêt du BIS au bloc opératoire et en réanimation [2][3][4] Induction à séquence rapide : méthode de référence en préhospitalier [5] Importance d’une sédation de qualité du fait des conditions difficiles de médicalisation Actuellement non validation du BIS en réanimation et en médecine préhospitalière Intervalle de 40 à 60 défini comme optimal au bloc opératoire [6] [1] Billard V, 2001 ; [2] Gan TJ, 1997 ; [3] Sebel PS, 1997 ; [4] De Deyne C, 1998 [5] Cantineau JP, 1997 ; [6] Rosow C, 2001

Problématique Objectifs ISR et sédation, suffisantes pour éviter réactions neurovégétatives ? Valeurs de BIS comprises entre 40 et 60 ? Sédation adaptée aux objectifs préhospitaliers ? Situations mettant le BIS en défaut ? Hypothèses émises BIS applicable lors de l’ISR et de la sédation préhospitalières Évaluation de la qualité de l’ISR et de la sédation par le BIS Sédation insuffisante et/ou trop profonde

Méthodologie Pré-étude prospective, réalisée au SMUR du CH de Gonesse Critères d’inclusions : nécessité d’une ISR pour intubation orotrachéale, suivie d’une sédation Critères d’exclusions : ACR, patients mineurs, état clinique trop précaire nécessitant une intubation immédiate Valeurs de BIS enregistrées en aveugle Gestes nociceptifs, modification de sédation et critères cliniques de sédation comparés a posteriori aux valeurs du BIS Défaut de sédation : BIS supérieur à 60 Excès de sédation : BIS inférieur à 20 : intubation orotrachéale BIS inférieur à 40 : entretien de la sédation

Résultats Description de la population Sexe : 30 patients inclus dont 9 femmes, soit un sexe ratio hommes/femmes de 2,33 Age : L’âge  moyen : 62  18 ans Score de Glasgow : GCS médian : 6,5 (25ième percentile = 5 ; 75ième percentile = 9). Pathologies neurologiques prédominantes (73%) dont crises convulsives (45%)

Valeurs de BIS au cours de l’IOT réalisée selon l’ISR Moyenne et Ecart Type Avant l’ISR (à T=0) 73 ± 15 Après l’ISR (juste avant introduction laryngoscope) 55 ± 20 Pendant la laryngoscopie 41 ± 13 A 5 minutes de la laryngoscopie 40 ± 18 ISR : Induction à séquence rapide (N=27, défaut d’enregistrement dans 3 cas)

Réactivité clinique lors de l’IOT Avant induction Post intubation Différence des moyennes Moyenne Écart Type % Ecart Type PA systolique (mmHg) 135 38 133 35 -2 PA diastolique (mmHg) 80 19 25 PA moyenne (mmHg) 99 22 97 27 FC (bat./min) 94 26 24 +5 Toux 10 Mouvements 6,6 PA : Pression artérielle, FC : Fréquence cardiaque

Évaluation de la qualité de la sédation Pourcentage moyen de temps avec une valeur de BIS supérieure à 60 durant la sédation : 33  23%

Pourcentage de temps de sédation avec une Influence des différentes associations hypnotiques-morphinomimétiques sur la qualité de la sédation Association hypnotiques morphinomimétiques Nombre de patients (%) Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS supérieure à 60 Midazolam- fentanyl 13 (43) 42 ± 22 Midazolam-sufentanil 11 (37) 20 ± 20 p=0,03 (Test de Mann et Whitney).

Influence des pathologies neurologiques sur le défaut de sédation Étiologies Neurologiques Pourcentage de temps avec un BIS supérieur à 60 Écart Type Nombre de patients Convulsions 40 27 10 AVC 36 23 5 Intoxications médicamenteuses 24 Traumatisme crânien 48 1 Coma d’origine indéterminée 4 AVC : Accident vasculaire cérébrale

Discussion Age et sexe Population proche de celle d’une étude précédente Pathologies rencontrées Prédominance des pathologies neurologiques Évaluation de la qualité de l’hypnose lors de l’ISR Niveau d’hypnose adapté aux besoins des patients : en concordance avec l’étude réalisée à Versailles [7] Réactivité lors de l’intubation Myorelaxation insuffisante démasquant un défaut d’analgésie [7] Cléro J, 2005

Évaluation de la qualité de la sédation Jugée de qualité médiocre par le BIS, forte proportion de valeurs de BIS supérieures à 60 et inférieures à 40 Influences des morphinomimétiques utilisés Intérêt de l’association midazolam-sufentanil vs midazolam-fentanyl [8] Influences des pathologies neurologiques sur la sédation Défaut de sédation chez les patients intubés pour crises convulsives et traumatismes crâniens Explications Probable mise en défaut du BIS par la présence de pointes-ondes sur le tracé électroencéphalographique [9] Trop faible dose d’hypnotiques lors de la sédation [8] Costa MG, 2006 ; [9] White PF, 2003

Conclusion BIS réalisable en préhospitalier L’ISR à l’aide d’étomidate induit un niveau d’hypnose adapté Hémodynamique conservée Probable myorelaxation insuffisante Sédation insuffisante et/ou excessive durant le transport Mise en défaut du BIS dans certaines pathologies Le monitorage par le BIS devrait pouvoir améliorer la qualité de la sédation préhospitalière mais cela reste à valider par une étude prospective