PANCRÉATITE AIGUE ET LUPUS MANIFESTATION RARE MAIS ÇA EXISTE N.BOUKNANI , D.LAOUDIYI ,O.TRAORE, A.SIWANE, D. LAOUDIYI, F.ESSODEGUI Service Central de radiologie, CHU IBN ROCHD CASABLANCA MAROC .

INTRODUCTION RESULTAS Les manifestations gastro-intestinales sont fréquentes au cours du lupus érythémateux systémique. Elles recouvrent des entités variables, de pronostic différent. La pancréatite en est une rare, mais dont la survenue peut être grave aussi bien à court qu’à long terme. INTRODUCTION

INTRODUCTION OBJECTIF Sa pathogénie est multifactorielle . non spécificité des signes cliniques ou radiologiques. Insister sur le rôle de l’imagerie dans l’exploration de cette entité pathologique rare. INTRODUCTION INTRODUCTION OBJECTIF

RESULTAS RESULTAS MATERIEL ET METHODES

INTRODUCTION Etude rétrospective de Série de 03 cas de lupus colligés portant sur les patientes explorées au service central de radiologie du CHU de Casablanca. Toutes les patientes ont bénéficié d’une tomodensitométrie (TDM) abdominale ainsi que d’ une échographie abdominale. Une patiente a bénéficié d’une IRM .

RESULTAS RESULTAS RESULTATS

INTRODUCTION Il s’agissait de 03 femmes âgées de 38 , 26 , et 35 ans . Une patiente avait présentait deux épisodes de pancréatites antérieurs. Cliniquement la pancréatite était symptomatique (épi gastralgies avec des vomissements ) dans les trois cas . Une lithiase biliaire a pu être incriminée dans un cas. La tomodensitométrie (TDM), a permis de classer la pancréatite ; on a trouvé une pancréatite A ; B ; D.

RESULTATS : femme âgée de 26 ans, suivie pour LES depuis 6 ans. OBSERVATION 1 : femme âgée de 26 ans, suivie pour LES depuis 6 ans. La présentation clinique était celle d’un exanthème fébrile avec vomissements, avec à la biologie outre une pancytopénie et un syndrome inflammatoire biologique, une lipasémie augmentée. Le diagnostic de pancréatite stade B a été retenu. RESULTATS :

RESULTAS TDM abdominale montrant une perte de lobulation physiologique du pancréas avec augmentation de la taille du pancréas témoignant d’une pancréatite stade B selon la classification de Balthazar

RESULTATS : femme âgée de 38 ans, suivie pour LES depuis . OBSERVATION 2 : femme âgée de 38  ans, suivie pour LES depuis . présentation clinique : douleurs abdominales transfixantes avec vomissements et vascularite cutanée . lipasémie augmentée à 130 U et amylasémie à 164 U ; Le diagnostic de pancréatite stade D a été retenue. RESULTATS :

RESULTAS TDM abdominale montrant une perte de lobulation physiologique du pancréas avec augmentation de la taille du pancréas et la présence d’une coulée de nécrose inter spléno rénale témoignant d’une pancréatite stade D selon la classification de Balthazar.

RESULTATS : femme âgée de 35 ans. OBSERVATION 3 : femme âgée de 35 ans. Suivie pour lupus avec pancréatite aigue ( 2 épisodes). elle se présente avec des épigastralgies et vomissements bilieux, avec à la biologie une lipasémie de 1087 UI , Le diagnostic de pancréatite stade A avec lithiases vésiculaires . RESULTATS :

RESULTAS IRM abdominale montrant la présence d’une vésicule multilithiasique avec aspect normal du pancréas , pancréatite stade A selon la classification de Balthazar.

RESULTAS RESULTAS DISCUSSION

Le LES est une maladie auto immune non spécifique d’organe qui se caractérise par la diversité de ses manifestations cliniques et de sa production d’auto anticorps la pancréatite lupique est une maladie rare et de diagnostic difficile. Elle n’est confirmée que sur l’étude histologique. RESULTATS :

INTRODUCTION Elle est soit associée aux manifestations auto immunes, systémiques au moment de l’épisode lupique qui peut procéder ou succéder de plusieurs années la pancréatite . Mais peut être due aux autres étiologies de la pancréatite en dehors du contexte auto-immun ou inflammatoire lupique. La clinique et la biologie peuvent évoquer le diagnostic et l’imagerie peut en aider .

Depuis le premier cas décrit de pancréatite lupique décrit en 1939,environ 160 observations ont été rapportées dans la littérature. La pancréatite lupique est une manifestation très rare du lupus puisque son incidence est évaluée entre 0,4 et 1,1 cas pour 1000 lupus par an . RESULTATS :

Une étude menée par Saad et al sur un échantillon de 891 lupiques ,8 cas de pancréatite ont été diagnostiqués après une durée d’évolution en moyenne de 8 ans ce qui revient à une incidence annuelle de 1/1000 . Une deuxième étude faite par Derk a évalué l’incidence à 0,4 / 1000, en effet sur 2947 lupiques seulement 25 patients ont présenté une pancréatite lupique .

Éliminer les autres étiologies de la pancréatite aigue( PA), ce qui va conditionner le traitement. Stadifier la PA. Juger le pronostic. Rôle de l’imagerie

RESULTATS : 1 / L’échographie : Forme œdémateuse : augmentation du volume de la glande aspect hypoéchogène, déformation des contours, atteinte focale ou diffuse, Pancréatite nécrotique : augmentation du volume de la glande, hypoéchogénicité, extravasation et sécrétion dans interstitium du pancréas puis région juxta et péri-pancréatique, cavité abdominale . RESULTATS :

RESULTATS : Apport de l’échographie : Dépistage des complications : épanchement liquidien intra ou péri-pancréatique, Abcès, nécrose, ascite, collection régionale, ou à distance Étiologie Recherche d’un épanchement liquidien plus ou moins collecté : loge pancréatique, arrière cavité, espace para-rénal, foie gauche, hile de la rate, racine du mésentère, pelvis, cavité péritonéale. RESULTATS :

2/ Scanner: apport fondamental: Diagnostic positif Valeur prédictive de la sévérité Détecter des complications Technique : scanner hélicoïdal : visualiser vaisseaux, parenchyme, prise de contraste. Apport du Doppler : Recherche de complications vasculaires : pseudo-anévrisme de l’artère gastroduodénale ou de l’artère splénique, thrombose du système porte. Écho-endoscopie : haute résolution, écho-endoscope 7,5Méga Hertz, visualisation de la tête du pancréas, du canal cholédoque, de la vésicule, du corps et de la queue du pancréas. Recherche étiologie, des collections profondeur : 5-7cm Intérêt limité dans la phase aiguë sauf suspicion de pancréatite biliaire ou pancréas divisum . RESULTATS :

RESULTATS : 1- Pratiquer examen sans injection 2- Puis IV 2ml/kg, produit de contraste iodé 300mgI/ml 1 hélice à 40secondes, 5 mm, /1,5 mm 2 ème à 70 secondes, 5mm, Injection 3 à 4 ml/seconde Visualisation de la vascularisation du pancréas, prise de contraste du parenchyme: phase artérielle tardive 30-40 sec , Visualisation de la cavité abdominale au temps de retour veineux portal, pas d’opacification colique RESULTATS :

RESULTATS : Diagnostic positif : scanner Modification intra et extra pancréatique, Modification parenchymateuse 1) pancréas normal 2) augmentation modérée localisée ou diffuse du volume de la glande RESULTATS :

3) Visualisation focale diffuse d’une zone hypodense après IV : signe de nécrose Nécrose de la glande > 30% spécificité du scanner 100% Nécrose pancréatique évoquée devant présence de zone tissulaire qui ne rehausse pas après injection Scanner initial : 48 premières heures RESULTATS :

RESULTATS : 4) Extravasation d’enzymes pancréatiques Modification de la graisse juxta pancréatique, épaississement des fascias, contours flous, augmentation de la densité de la graisse juxta pancréatique Extensions coulées: hyperdensités gouttière pariéto-colique 5) Collection 20 - 40 UH : masse, bien limitée hypodense, zone péri-pancréatique sans capsule, fascia para-rénal antérieur gauche, arrière cavité des épiploons, extension le long du fascia para-rénal antérieur, psoas, pelvis Mésentère, méso-colon, fascia para-rénal postérieur, espace péri-rénal, cavité péritonéale, Plus rare, médiastin, foie sous capsulaire ou splénique Épanchement péritonéal, pleural, ascite, RESULTATS :

RESULTATS : 6) Évolution: risque d’infection secondaire Infection des collections 3-21% Présence d’air : germe anaérobie : 22%, ou fistule colique ou grêle 80% de décès par PA : complications septiques loco-régionales RESULTATS :

RESULTATS : Autres complications : Hémorragie intra ou rétro-péritonéale érosion des vaisseaux, extravasation d’enzymes protéolytiques : hémorragie pseudo-anévrisme Hématome : masse spontanément hyperdense Hypertension portale segmentaire, risque d ’hémorragie digestive, infarctus splénique Complications digestives : épaississement des parois digestives, sténose digestive, perforation, compression Pseudo-kyste, formation liquidienne à paroi fine puis épaisse captant le contraste susceptible de complications propres, hémorragie, infection, perforation, compression RESULTATS :

RESULTATS : Classification : Valeur du scanner : indicateur prédictif, morbidité - mortalité. Corrélation scanner sévérité de l’infection développement des complications, mortalité Corrélation scanner plus injection : + / - présence et extension inflammation péri-pancréatique, présence ou absence de nécrose pancréatique Classification Balthazar : 5 catégories, patients A à C complications limitée, grades D E fréquence morbidité mortalité élevée abcès : 46% Corrélation ++, CT + IV nécrose morbidité – mortalité Absence de nécrose : 6% de morbidité RESULTATS :

RESULTATS : Grade A : pancréas normal Grade B : élargissement focal ou diffus du pancréas : irrégularité des contours, aspect inhomogène de la glande, dilatation du canal pancréatique, présence de petites collections dans la glande sans atteinte péri-pancréatique Grade C : pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse péri-pancréatique, Grade D : coulée péri-pancréatique unique : collection hypodense, mal limitée, sans capsule Grade E : coulées multiples, présence de bulles de gaz au sein d ’une coulée RESULTATS :

RESULTATS :

RESULTATS : Apport du scanner PA Indication initiale : patient chez qui le diagnostic est douteux Patient avec pancréatite sévère : score de Ranson >3, fièvre, hyperleucocytose, douleur abdominale >/=72 heures problème rénal Patient avec amélioration initiale clinique puis modification : suspicion de complication : fièvre douleurs, hypotension hématocrite, indication pour scanner + surveillance Patient avec pancréatite modérée si modification de l’état clinique : suspicion de complication Patient avec pancréatite sévère surveillance scanner 7 à 10 jours, amélioration clinique précède disparition des anomalies au scanner Autres : scanner si statut clinique se détériore ou absence d’amélioration. RESULTATS :

RESULTATS : Diagnostic étiologique : LITHIASE de la VBP Scanner indiqué à la sortie : confirmer disparition des lésions, éliminer collection ou pseudo kystes, ou développement d’un pseudo-anévrisme. TDM 5mm, IV, Une phase. Diagnostic étiologique : Les deux causes les plus fréquentes : alcoolisme et lithiase biliaire; PA sur tumeur pancréatique. En faveur de l’origine biliaire à rechercher en priorité, fréquence et traitement spécifique. RESULTATS : LITHIASE de la VBP

RESULTATS : IRM rôle limité chez patients avec pancréatite aiguë. 3/ Apport de l’IRM : IRM rôle limité chez patients avec pancréatite aiguë. Cependant suppression de graisse, séquences en écho de gradient, résolution de contraste, tissulaire, amélioration des images Apport du T2, de l’injection de Gadolinium post-T1, évaluation des patients, limite de l ’inflammation diagnostique de la nécrose et des collections. Grade A pancréas homogène, hyper-intense par rapport au foie, sur séquence avec suppression de graisse. Grade B : pancréas hétérogène sans atteinte de la graisse péri-pancréatique Grade C : présence d’altération de la graisse péri-pancréatique Grade D et E : collection aiguë :collection péri-pancréatique, confluente, zone inhomogène, sans capsule RESULTATS :

RESULTAS La survenue d’une pancréatite au cours du LES est rare. Son diagnostic peut être retardé devant la non spécificité de ses signes. Même si l’atteinte pancréatique est décrite au cours du lupus, il est indispensable de rechercher une autre étiologie qui va conditionner le traitement: C’est le rôle de l’imagerie. Le traitement de la pancréatite lupique repose sur l’association corticothérapie à forte dose et azathioprine. CONCLUSION

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