Le système des Affections de Longue Durée un système fiable et durable ?

Introduction ALD = Maladie longue et prise en charge à 100%. Représente un coût financier Notion souvent méconnu de la population alors que des proches sont parfois atteints d’ALD Comme les patients prise en charge à 100%, on accuse ce système d’être responsable du déficit de l’assurance maladie  De ce fait, le système ALD est-il stable et durable ?

 Plan Partie 1: Le système de prise en charge des ALD : motivations et fonctionnement Selon Anne claire Partie 2 : Le système ALD et ses impacts économiques : un système stable ? Selon Jérémy Partie 3 : Le système ALD : Un système durable ? Selon Sandrine

Partie 1: Le système de prise en charge des ALD : motivations et fonctionnement I. Le principe assurantiel de base: la moralisation I. L’exception avec le système ALD: Fonctionnement et justifications I. La participation des assurances complémentaires à ce système

1) Le principe assurantiel de base: la moralisation  Accès aux soins "La nation garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé..." Alinéa 11 du préambule de la constitution du 27 octobre 1946.

 Les régimes de base Les régimes de base reposent sur : Une logique d'assurance contre le risque maladie. Une solidarité verticale et horizontale. Les prestations en nature sont versées en fonction du coût du traitement et non en fonction des revenus de l'assuré.

 Reste à charge Copaiement ou ticket modérateur Objectif de moralisation : Responsabilisation financière Aléa moral Evite le risque d’abus Objectif de moralisation : Responsabilisation financière Aléa moral Evite le risque d’abus Limite : Ne doit pas entrainer une renonciation aux soins Limite : Ne doit pas entrainer une renonciation aux soins

2) L’exception avec le système ALD: Fonctionnement et justifications  Notion d’ALD OMS: « Les maladies chroniques sont des affections de longue durée, qui en règle général, évoluent lentement. » Centers for disease control and prevention aux États-Unis: Les maladies chroniques sont « des affections non transmissibles, de longue durée, qui ne guérissent pas spontanément une fois acquises, et sont rarement curables »

 Les notions d’ALD Haut conseil de la santé publique: La maladie chronique se caractérise par trois éléments: 1°la présence d'un état pathologique de nature physique, psychologique ou cognitive appelés à durer 2° Une ancienneté minimale de trois mois ou supposée telle ; 3° un retentissement sur la vie quotidienne. Haut conseil de la santé publique: La maladie chronique se caractérise par trois éléments: 1°la présence d'un état pathologique de nature physique, psychologique ou cognitive appelés à durer 2° Une ancienneté minimale de trois mois ou supposée telle ; 3° un retentissement sur la vie quotidienne. Code de la sécurité sociale: Affections « comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse »

 Notion ALD 13 octobre 1945: Création de l'assurance de longue maladie. 20 mai 1955: Fusion entre le régime de l’assurance maladie et le régime d’assurance de longue maladie. 31 décembre 1986: Création de la liste ALD30. Limitation du nombre d'ALD à 30 et suppression des anciens critères de reconnaissance 7 septembre 1988: Création ALD31 et ALD32. Prise en charge par le fond national d'action sanitaire et sociale des caisses 13 août 2004: Compétence de la Haute Autorité de Santé pour proposer l'actualisation de la liste. Critères médicaux opposables pour la définition des ALD sont annexés à la liste.

 Différents types d’ALD Exonérantes : ALD30 : D322-1CSS ALD31 : dîtes hors liste ALD32 Exonérantes : ALD30 : D322-1CSS ALD31 : dîtes hors liste ALD32 Non exonérante: * Nécessite un arrêt de travail et des soins d’une durée de plus de 6 mois Non exonérante: * Nécessite un arrêt de travail et des soins d’une durée de plus de 6 mois

3) Participation des complémentaires. Augmentation de la part de prise en charge par les complémentaires. Pas le sentiment de la majorité de la population. En 2010: 96% de la population est couverte. Mais 13,5% des personnes en ALD n'ont pas de complémentaires.  Généralisation de la couverture complémentaire de santé: loi du 14 juin 2013.

 Risque de discrimination Discrimination "directe" ou "indirecte". Nouvelles technologies favorisent échanges d'informations et de données. Code de la mutualité: limite de la discrimination par l'interdiction de la modulation des cotisations et primes pour des motifs médicaux.

Besoin de coordination entre l'assurance obligatoire et l'assurance complémentaire Économies indues. Dépenses indues.

Partie 2 : Le système ALD et ses impacts économiques : un système stable ? I. Un coût non négligeable pour la sécurité sociale I. Les ALD et leurs impacts sur les entreprises II. Un coût supplémentaire lié à l’échec de certaines mesures politiques de santé publique

 1945: Equilibre budgétaire n’est pas un souci  Aujourd'hui déficit de la sécurité sociale : problème (2010, déficit de 29.8 Milliards d’euros soit 1.5% du PIB)  Branche Maladie la plus déficitaire … solutions?

 2009 dans le régime général: 8.6 Millions de personnes en ALD (inter régime: 10 Millions de personnes)  Soit 15% de la population française (c’était 12% en 2004)  Soit 1 français sur 7  La population en ALD  La prise en charge:

 Exemple:

 La composition des dépenses:  Les arrêts de travail pour Maladie  Le coût d’exonération du ticket modérateur (environ 8.2 Milliards d’euros sur un total de 10 Milliards d’euros)  Remboursement des dépenses de soins dépend aussi de la maladie

 5% des personnes en ALD représentent 41.5% des dépenses de l’AM  75% des personnes en ALD représentent 50.3% des dépenses de l’AM

 Une place importante qui prend de plus en plus d’importance?  Nombre de personnes en ALD augmente avec l’âge (vieillissement démographique)  Changement de législation (ex: diabète de 1.40 g/l à 1.26g/l de sang  Allongement de la vie des patients en ALD  Développement de la prévention, des dépistages (dépistage VIH = 51 Millions d’euros par an)

 Flash sur une idée de réforme: augmenter le reste à charge?  De quoi est fait le reste à charge? Secteur public: Forfait hospitalier de 18€/jour (moyenne 11.5 jour / an pour ALD (8 pour non ALD)) Secteur privé: Les honoraires des médecins Pour la Pharmacie: ALD: reste à charge de 140€/ an Non ALD: reste à charge de 80€/ an

 Coût pour les entreprises (enquête INSEE):  525 Millions d’euros de perte / an pour les entreprises  1 arrêt maladie coûte en moyenne 9 000€  Productivité potentielle perdue : 17 Millions d’euros  Pourtant le travail est important  Donc mise en place de mesures pour le salarié  Mesures couteuses pour les entreprises.

3) Un coût supplémentaire lié à l’échec de certaines mesures politiques de santé publique  L’intervention des pouvoirs publics peut être positive pour la sécurité sociale Prix: € Entre et patients Coût : 400 Millions d’euros On attend d’ici peu: patients supplémentaires un coût supplémentaire pour la sécurité sociale évalué à 800 Millions d’euros Intervention des pouvoirs publics Nouveau prix: € (All: €) (R-U: €) Sovaldi: Médicament plus efficace contre l’hépatite C, offrant une durée du traitement plus courte

 Parfois échec des politiques publiques: exemple le vaccin contre l’hépatite B  Etat avait lancé une grande campagne de vaccination (ex: obligatoire pour les infirmières)  Scandale: développement de sclérose en plaque (10 100€ / par patient pour la sécu)

Partie 3 : Le système ALD : Un système durable ? I. Un système qui fonctionne ? II. Le déremboursement : une solution ? I. Les solutions des pays voisins.

1) Un système qui fonctionne ?  Les limites du dispositif  « Faux 100 % »  Paiement de franchise : Plan Alzheimer  Dépassements qui ne sont pas remboursés.  « Faux 100 % »  Paiement de franchise : Plan Alzheimer  Dépassements qui ne sont pas remboursés.  Effet néfaste = refus de se soigner

 Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie : Personne ayant le plus de reste à charge ont 60 ans en majorité en ALD Reste à charge = 1600 euros pour soins des villes  Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie : Personne ayant le plus de reste à charge ont 60 ans en majorité en ALD Reste à charge = 1600 euros pour soins des villes

 Disparité pour certaines maladies et disparité régionale  Par exemple : Cancer plus marqué dans le nord de la France  Disparité pour certaines maladies et disparité régionale  Par exemple : Cancer plus marqué dans le nord de la France  Inégalité entre milieu aisé et modeste pour accessibilité aux soins.  Mauvais pronostics pour les milieux modestes  Inégalité entre milieu aisé et modeste pour accessibilité aux soins.  Mauvais pronostics pour les milieux modestes

 Une population bien encadrée * Dépistage (Hôpitaux, structures …) -VIH = 51 millions d’euros - hépatite C = 39 millions d’euros - Dépistage du cancer * Dépistage (Hôpitaux, structures …) -VIH = 51 millions d’euros - hépatite C = 39 millions d’euros - Dépistage du cancer Loi du 13 août 2004 : Médecin traitant et médecin non traitant peuvent faire un protocole de soins Protocole de soins signé par le patient permet une meilleure information Loi du 13 août 2004 : Médecin traitant et médecin non traitant peuvent faire un protocole de soins Protocole de soins signé par le patient permet une meilleure information

2) Le dérembouserment: une solution ?  Pourquoi dérembourser ?  Programme qualité et d’efficience = 78 milliards d’euros en 2009  Soins des villes = 10 milliards d’euros (8,2 milliards pour les patients en ALD)  Dérembourser semble inévitable  Programme qualité et d’efficience = 78 milliards d’euros en 2009  Soins des villes = 10 milliards d’euros (8,2 milliards pour les patients en ALD)  Dérembourser semble inévitable Responsabilisé le patient pour diminuer l’aléa moral de la demande. Responsabilisé l’aléa moral du côté de l’offreur (médecin qui est payé à l’acte).

 Dérembourser les patients non ALD  Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie préconise « modulation du taux global de pris en charge pour neutraliser l’augmentation liée à la croissance des ALD ».  Désengagement de la Sécurité sociale au profit des patients en ALD  Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie préconise « modulation du taux global de pris en charge pour neutraliser l’augmentation liée à la croissance des ALD ».  Désengagement de la Sécurité sociale au profit des patients en ALD  Conséquence : refus de se soigner (mutuelle trop cher …)  S’oriente vers l’auto médication  Conséquence : refus de se soigner (mutuelle trop cher …)  S’oriente vers l’auto médication

  Le déremboursement pour les patients en ALD  Octobre 2007 : établir un plafond annuel au- delà duquel la sécurité sociale rembourserait à 100% = « bouclier sanitaire »  Octobre 2007 : établir un plafond annuel au- delà duquel la sécurité sociale rembourserait à 100% = « bouclier sanitaire » Réformes  Novembre 2008: limiter le remboursement des patients en ALD de 100% à 35%  Conforme au plan de privatisation de la sécurité sociale « L’Assurance maladie n’a pas vocation à tout prendre en charge  Novembre 2008: limiter le remboursement des patients en ALD de 100% à 35%  Conforme au plan de privatisation de la sécurité sociale « L’Assurance maladie n’a pas vocation à tout prendre en charge

3) Les solutions adoptées dans nos pays voisins  Participation financière

 Dispositif pour alléger la charge financière  Belgique : Allocation Forfaitaire de 253, 61 euros Conditions : -Dépenses des personnes représentent 365 ou 450 euros -Subir des soins pendant 3 mois au moins Conditions : -Dépenses des personnes représentent 365 ou 450 euros -Subir des soins pendant 3 mois au moins  Allemagne :Prise en charge si les dépenses sont supérieures 1% du revenu  Etre suivi durant 1 an au moins 3x par trimestre  Handicap d’au moins 60% ou réduction de la capacité professionnelle d’au moins 60 %  Etre suivi durant 1 an au moins 3x par trimestre  Handicap d’au moins 60% ou réduction de la capacité professionnelle d’au moins 60 %

 Mesures générales pour alléger les charges financières  Belgique OMNIO = Pour les revenus imposables ne dépassent pas ,8 euros  Pays Bas : Franchise annuel maximum 500 euros  Suisse : Plusieurs plafonds : -100 euros consultations spécialistes euros sur les médicaments -222 euros soins médicaux  Belgique OMNIO = Pour les revenus imposables ne dépassent pas ,8 euros  Pays Bas : Franchise annuel maximum 500 euros  Suisse : Plusieurs plafonds : -100 euros consultations spécialistes euros sur les médicaments -222 euros soins médicaux

  Disease management Mis en place aux Etats-Unis pour une meilleure coordination des soins Allemagne pour certaines maladies. Se fait par contrat entre l’ensemble des caisses de la région et les associations des médecins libéraux Allemagne pour certaines maladies. Se fait par contrat entre l’ensemble des caisses de la région et les associations des médecins libéraux Royaume uni : Système de community matrons : evaluer les besoins et risques d’un patient.

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