Votre taux d'ISO est élevé Comment faire en pratique ? Pr Jacques FABRY Dr Anne SAVEY C.CLIN Sud-Est Avril 2007

Surveillance des infections nosocomiales Habituellement définie comme un processus de collecte, de compilation et d'analyse des données ainsi que leur diffusion à l'ensemble de ceux qui ont besoin d'être informés Problèmes non résolus Coût-efficacité de la surveillance amélioration possible grâce aux systèmes d'information hospitaliers charge de travail Qualité des données & comparabilité contrôle des données en routine benchmarking : ajustement des taux communication des résultats ? Utilisation des données pour la prévention des infections à améliorer

utilisation insuffisante Une caricature de la surveillance des infections Recueil des données lourd et fastidieux Indicateurs (taux) Et après ?... utilisation insuffisante Services cliniques & équipes, CLIN, EOH Autorités de santé CCLIN, tutelles …

Objectif de l'exercice Partager une expérience et des idées sur l'utilisation pratique des données de surveillance des infections nosocomiales (IN) pour améliorer la qualité des soins à partir d'un cas concret

Contexte [1] Le service hospitalier Service B de chir. orthopédique, dans un CH de 550 lits en France avec 25 lits d'hospitalisation et une salle de soins post-interventionnelle 3 salles dans le bloc, en lien avec 2 centres de SSR.

Contexte [2] L'équipe chirurgicale 3 chirurgiens seniors plus ceux de garde le week-end 5 anesthésistes 3 assistants en chirurgie 3 internes en chirurgie Ratio en personnel infirmier satisfaisant Le chirurgien chef est un homme affable qui aime le golf et les vieilles décapotables anglaises. Il fait confiance à son équipe, n'est pas trop encombrant et au demeurant apprécié pour cela …

Contexte [3] La surveillance des ISO depuis 2002, participation au réseau de surveillance ISO-RAISIN motivations principales : accréditation et bilan standardisé (indicateur SURVISO) CPOM avec le support du CCLIN Sud-Est qui coordonne le réseau sur l'inter-région 185 services dont 47 d'orthopédie

Contexte [4] Vous êtes infirmière hygiéniste récemment nommée à l'EOH de l'établissement (mutée d'un SSR), responsable notamment du secteur chirurgie Comme chaque année, le référent surveillance (un anesthésiste) reçoit les résultats du service provenant du réseau ISO Sud-Est et s'inquiète pour la première fois du caractère élevé du taux d'incidence Il vous appelle pour une aide à l'interprétation des résultats (qu'il doit bientôt présenter en réunion du CLIN) et pour la conduite à tenir

Document A : service B Taux d'ISO pour 100 opérés

Stratification par l ’index NNIS Classe de contamination III ou IV score ASA > 2 Durée > P75 + 1 + 1 + 1 The crude rate is 2.5 SSI / a hundred operated patients. This rate varies a lot according to surgical speciality or type of procedure. As recommended by the CDC, we also combine the 3 main risk factors into a classical index more predictive of the SSI risk. index NNIS de 0 à 3

Document B : service B Taux d'ISO selon l'index NNIS

Document C : Taux d'ISO (NNIS 0) Comparaison service B / réseau Iso Sud-Est

Document D : Taux d'ISO (NNIS 1) Comparaison service B / réseau Iso Sud-Est

Document E : Taux d'ISO (NNIS 2-3) Comparaison service B / réseau Iso Sud-Est

Document F Taux d'ISO par type d'intervention (2005) Interventions 2005 NNIS 0 NNIS 1 2-3 Spécialité Orthop. Service B 1.6 4 9.1 Réseau 0.5 1.5 4.5 Osteo-synthèse 11.1* 0.6 Prothèse hanche 3.0 0.0* - 1.9 3.4 Prothèse genou 0.4 1.3 * Moins de 20 procédures

Document G Données bacteriologiques Micro-organismes Réseau* Service B S. aureus 47,6 52,1 S. coagulase neg. 12,9 14,7 Enterobacter sp. 8,2 10,0 P. aeruginosa 7,5 8,7 Entérobacteries (other) 7, 5 5,9 * CCLIN Sud-Est, 2005, 185 services

Conclusions intermédiaires [A-G] En comparaison des autres services d'orthopédie du réseau Sud-Est, le service B observe plus d'ISO (même en ne gardant que les NNIS 0) La tendance dans le temps ne baisse pas comme pour le réseau. Pas de piste évidente du côté de la procédure en cause ou des micro-organismes Que faire à ce stade ?

La différence est-elle réelle ? Problème d'effectifs possible (ex. NNIS 3) Utiliser des tests statistiques adaptés statistiquement significatif (p.) intervalle de confiance (IC) Optimiser l'ajustement des taux en fonction des facteurs de risque stratification (NNIS, spécialité, intervention …) Ratio standardisé d'infection (RSI) : ratio observé / attendu avec IC issu d'une analyse multivariée http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/reseaux/iso/rapport_ISO/Rapport_ISO_2005/V3.pdf

Difficulté statistique ISO = événement statistiquement rare dans certaines spécialités (< 1 %) Variations temporelles et spatiales des taux Simulation : 200 gestes opératoires, taux de 1% (2/200) si taux passe à 3% (6/200) : du au seul hasard dans 28% des cas si taux passe à 4% (8/200) : la différence est juste significative (P=0.05) Comparaison ►intervalle de confiance T1 T2 20 / 200 = 10 % 30 / 200 = 15 % IC 95 % = [5,8 % - 14,2 %] IC 95 % = [10,1 % - 19,9 %]

2 – Le taux est-il valide ? Exhaustivité rapide comparaison du nombre de patients inclus avec les données administratives ou le cahier de bloc. résultat > 85% bons critères d'inclusion ? oui Validation clinique des données en particulier revue des cas d'ISO lors de réunion d'équipe spécifique chir/EOH non Qualité des données correctes ? manquantes ? contrôles logiques… contrôle à la saisie en routine par le réseau ISO Sud-Est Validation formelle (Se, Sp) non fait en routine (1 seule évaluation réseau en 1998) Qualité des données ? = ni très bon, ni trop mauvais sinon sensibiliser à la méthodologie de la surveillance et optimiser le circuit de collecte

3 – Peut-on expliquer l'écart 3 – Peut-on expliquer l'écart ? par un recrutement ou des procédures particulières description du case-mix ou des procédures comparaisons avec les années précédentes réalisation d'un listing avec discussion des cas gravité particulière ? (âge, immunodép, Kc…) nouveau type de prise en charge ? repérage de facteurs de risque non collectés dans la surveillance analyse des micro-organismes en cause et de la répartition des cas dans le temps cas groupés ? épidémie ? Pas d'épidémie ni de cas groupés, pas de FR particulier

4 – Remettre en question l'organisation et les pratiques de soins Autre site infecté Absence de douche pré-op. Mauvaise antisepsie ISO Contamination per-op. Rasage préop. Antibioprophylaxie manquante ou inadaptée Durée op. excessive Manque de compétence de l'équipe chir. Un peu de bibliographie ?

Facteurs de risque liés à l'hôte Hypoalbuminémie (2) Traitement immunosuppr. (3) Malnutrition (2) Cancer (3) Altération de l’état général (1) Obésité (1) Age avancé (1) Diabète sucré (3) Score ASA (1) Séjour pré-op. prolongé (1) Autre infection (1) ISO Relation entre ISO et f. de risque liés à l’hôte (1)certaine (2) probable (3) possible Sheretz et al. AJIC 1992, 20 : 263-270 ISO

Facteurs de risque liés à l'intervention Piqûres des gants (3) Inexpérience (3) Faible activité (1) Drains (3) Maladresse du chirurgien (3) Interv. sur bas abdomen (1) Matériel étranger (3) Espace mort (3) Séjour prolongé (2) Absence (1) d’antibioproph. Trauma. tissu (2) Absence de douche ou savonnage (3) Rasage (1) Mauvaise hémostase (3) Type d’interv. (1) Nbe personnes dans le bloc (3) Procédure multiple (2) Urgence (3) Durée d’interv. prolongée (1) Contamination per-opératoire (1) Classe de contamination (1) ISO Relation entre ISO et f. de risque liés à l’intervention (1)certaine (2) probable (3) possible Sheretz et al. AJIC 1992, 20 : 263-270. ISO

Visite rapide du bloc par l'hygiéniste Pas de durée prolongée du séjour préopératoire Durée d'intervention variable selon chirurgien Rare utilisation du rasoir (tondeuse ++) Douche + la veille mais pas toujours le matin de l'opération. Antisepsie en 4 temps respectée Protocole écrit d'ATBP conforme à la conférence de consensus mais prescriptions par l'anesthésiste peuvent différer Plusieurs causes possibles d'ISO ! Alors quoi ?

Recherche des causes possibles Quelle méthode? Méthodes Avantages Conditions Audit (a priori) en 1e intention : identifie les failles possibles dans les pratiques de soins (hypothèse de départ) Approche par comparaison (référentiel), critères dans grille d'audit, équipe entraînée sur plusieurs jours Analyse de processus Analyse étape par étape du processus (éventuels points critiques) Un seule procédure concernée, méthodologie valide maîtrisée. Approche multidisciplinaire. Analyse des causes* (a posteriori) Analyse en profondeur des cas (failles possibles). Revue en détail d'une série de cas choisis pour identifier les dysfonctionnements et “causes racines”. Approche multidisciplinaire. * Par exemple durant une revue “morbidité/mortalité”

Audit national préparation de l'opéré 2007 : 5 critères d'audit Informer le patient (Réglementaire) Pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique ( A1) Privilégier la non dépilation (B1) si les conditions locales le justifient, privilégier la tonte ou la dépilation chimique Pratiquer une détersion à l’aide d’une solution moussante antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire (A1) privilégier un antiseptique alcoolique (B3) Traçabilité dans le dossier patient (Réglementaire)

5 – Réaliser d'un audit Audit ATBP+ douches Mesure du problème 50 observations sur dossier (rétrospectif) + discussion avec anesthésiste des écarts 1. Respect du protocole ATBP dose, produit, heure d'administration, durée (réinjections) 2. Douche pré-opératoire le matin avec savon antiseptique Mesure du problème > 47% de non-conformité ABP écarts non justifiés 26% de patients sans douche le matin de l'intervention mauvaise information du patient, dépendance, équipement, programmation, urgence

6 – Opter pour une démarche de gestion des risques Une investigation en profondeur semble nécessaire pour identifier les "vraies" causes de l'excès d'ISO dans le service B

Plusieurs approches des relations "cause-effet" Approche scientifique (épidémiologique) pour établir la relation causale la seule approche rigoureuse, mais rarement généralisable (données valides et pertinentes difficiles à obtenir) Mise en évidence des causes possibles relations cause-effet à l'aide d'un groupe de travail sur le terrain nécessite une méthode validée, conduit à l'identification consensuelle (en l'absence de sanction) des facteurs à l'origine de la chaîne d'évènements ayant entraîné l'évènement indésirable (cause racine) il est plus facile d'améliorer un processus quand l'équipe identifie elle-même les origines potentielles d'un dysfonctionnement

Bravo ! vous faites de la gestion du risque ! 2 méthodes principales Analyse de processus a priori ex : AMDEC (analyse des méthodes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) Revue de cas a posteriori analyse des causes racines ou autre approche systématique utilisant une démarche cadrée pour explorer les différentes dimensions du problème, conduisant à l'identification de causes possibles par niveau et associée à des prises de décision un groupe de travail avec des professionnels du service + extérieurs pour les 2

Une illustration de recherche des causes racines Topique Causes immédiates Observ. locales par l'équipe Causes racines "Facteurs systémiques" Mesures de contrôle Antibio- prophylaxie absente ou inadaptée AB non prescrit Prescription d'un autre AB (non recommandé par protocole) Prescription par un assistant non formé. Absence de supervision Un anesthésiste est désigné pour encadrer les prescriptions Une formation est organisée AB prescrit non disponible Tous les AB sont disponibles tout le temps - AB prescrit non disponible au bloc AB prophylaxie a été administrée dans le service Pas de directive claire pour l'administration de l'ABP. Chaque chirurgien fait à sa façon ¤ Administration de l'ABP au bloc immédiatement avant l'incision ¤ … ABP non administré à temps AB prophylaxie administrée 90 min. avant l'incision Etc.

Mise en place d'une revue "morbidité-mortalité" Un groupe de travail a revu en détail les 6 derniers cas d'ISO 1 chir. 1 anesth, une IBODE 1 inf. hyg, 1 pharmacien) Ils ont utilisés la méthode ALARM Vincent C et al. BMJ 1998; (316): 1154-1157 Le modèle nécessite que l'investigateur commence par examiner la succession d'événements conduisant à un accident ou à une issue défavorable et par considérer les actes des personnes impliquées.

Une revue "morbidité-mortalité" (2) La méthode ALARM distingue 7 dimensions pour une procédure Contexte institutionnel Facteurs organisationnels et de gestion Facteurs liés à l'environnement de travail Facteurs d'équipe Facteurs individuels (personnel) Facteurs liés aux tâches à effectuer Facteurs liés aux patients Plusieurs problèmes de management ont été identifiés responsabilité, supervision, formation, organisation au bloc, etc qui entraînent une variation des procédures et prescriptions Quelle est la vraie cause des ISO dans le service B ?

Les causes profondes pour le service B Golf ? Chirurgien-chef fantôme Faible leadership & manque de management médical Absence d'auto-évaluation et de formation continue Absence de supervision, pas de délégation par le responsable Manque de planification et de coordination au bloc Antibioprophylaxie absente ou inadaptée Manque de douches pré-op ISO

Synthèse "Que faire en cas de taux élevé ?" étape 1: remettre en question la validité du résultat ? Se, Sp, exhaustivité, critères d'inclusion, définitions … ! revoir l'organisation de la surveillance = amélioration de la qualité des données étape 2 expliquer l'écart par un contexte particulier ? FR, case-mix, prise en charge, ! listing des cas, recherche de cas groupés, étude tendance = interprétation des données, émission d'hypothèses étape 3 remise en question (aïe !) ? causes ? organisation des soins ? pratiques ? équipement ?... ! audits, révision protocoles, formation = démarche d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques

Décès par fièvre puerpérale chez les accouchées - Vienne XIXe Chlorure de chaux % Décès moyen : 3,4 vs 9,9

Ignaz Semmelweiss (1818-1865) Observation du phénomène mortalité différente dans les 2 unités d'accouchement Mesure du phénomène surveillance de la mortalité par fièvre puerpérale sur 6 ans 2 unités d'accouchement Division des étudiants : 9,9 % Division sages-femmes : 3,4 % Hypothèse transmission de "poison cadavérique" par les mains des étudiants pratique d'autopsie par les étudiants collègue décédé après piqure anatom. avec symptômes id.

Ignaz Semmelweiss (1818-1865) Mesures correctives prévention cuvettes avec chlorure de chaux lavage des mains avant tout examen Evaluation de l'impact chute du taux de mortalité Généralisation des mesures transmission / autopsie mais aussi personnes vivantes infectées matériel également désinfecté

Vers un concept plus global de la surveillance Système d'information hospitalier Base de données GRI Alerte & signalement Extraction des données Production des indicateurs (taux d'infections ou taux d'ABiorésistance) Sélection des cas pour analyse des causes racines (gestion des risque) Contribution à l'évaluation & Accréditation Services cliniques & équipes CLIN, EOH … Autorités de santé (regional, national, international) Associer la démarche épidémiologique à celle de la gestion des risques ?