Masses et Tumeurs du Médiastin Dr KARSENTI - Hôpital BICHAT Séminaire de Chirurgie Thoracique IBODE

Plan Introduction Division anatomique du médiastin Clinique Étiologies Démarche diagnostique

Introduction Étiologies des TM dépend : Orienté par Age Topographie médiastinale Orienté par Clinique : symptôme malin /bénin TDM : clé diagnostique biologie MAIS Généralement , diagnostic établi par anatomopathologie

Division anatomique du médiastin Division antéro postérieure : ANTERIEUR : En avant de la face antérieure de la trachée POSTERIEUR : En arrière de la trachée MOYEN Division verticale : SUPERIEUR Plan horizontal au dessus de la crosse aortique INFERIEUR : sous horizontale passant par carène MOYEN

CLINIQUE Circonstances de découverte: 50%: fortuite (RT, TDM) Symptomatique: Compression : toux , dyspnée , dysphagie, DT ,Sd cave sup AEG - métastase Bilan (myasthénie) Asymptomatique = 80% de TM bénignes >50% des TM malignes sont symptomatiques

Principales Étiologies topographie étiologies % ANTERIEUR goitre endo thoracique Thymome Tumeurs germinales Kyste pleuro-péricardique Tumeurs mésenchymateuses 5 % 20% 10% 6% MOYEN -ADP bénignes/malignes -lymphomes -kyste bronchogénique 15% 5% INFERIEUR -Tumeurs nerveuses ( schwanome, NF) -kyste para œsophagien -ménigocèle

Antérieur : supérieur – moyen 2 GOITRE ENDOTHORACIQUE Femme >50ans Dyspnée ( compression trachéale) Scintigraphie thyraoidienne (avant iode) Bilan thyroidien glt normal 90% Bénin TTT chirurgical ( compression , hemorragie)  cervicotomie THYMOME Myasthénie (50%) , autres maladies auto-immune Ac anti rec acétyl choline EMG : Bloc neuromusculaire Malignité dépend de l’invasion TTT chirurgical 75% SA5 si R0 et tumeurs non invasive, 33% si carcinome thymique

Antérieur : supérieur - moyen Tumeurs Germinales Jeune adulte Tératome mature : 60% des TG AFP , BHCG : Nl TTT :exerése ( surinfection , dégénérescence) TG malignes: Séminomes AFP , BHCG : Nl TTT chimio , non chir d’emblée Non séminomateuses :choriocarcinome, mesoblastome , tératome malin Biopsie non systématique Chimio d’induction+chir des masses résiduelles

Antérieur : inférieur Kyste pleuro péricardique Bénin Malformation lors embryogénèse Abstention thérapeutique, sauf doute ou symptomatique Tumeurs mésenchymateuses Malignes ou bégnignes Lipomes , lymphangiomes, sarcomes TTT : exèrese +/- chimio radio.

Médiastin Moyen ADP LYMPHOMES Bénignes: BBS, infectieuses ( TB),silicose….. Malignes : cancer broncho pulmonaire, autre médiastinoscopie LYMPHOMES LH et Non Hodgkinien Diagnostic histologique TTT médical Kyste Bronchogénique Bénin kystique TTT chirurgical car complication : surinfection, hemorragie , compression

Mediastin posterieur Tumeurs nerveuses Kyste paraoesophagien Gouttiere costo vertebrale IRM recherche prolongement dans le trou de conjugaison Bénigne ou maligne TTT chirurgical Neurinome neuroblastome Kyste paraoesophagien Bénin kystique TTT chirurgical car complication : surinfection, hemorragie , compression

Démarche diagnostique Clinique : age , signe, terrain TDM : topographie , limite , densité Biologie : BHCG, LDH, AFP, Ac anti rec AC choline IRM, scinti thyroidienne, ETT, fibroscopies…. Mais si au terme du bilan , pas de diagnostic ……

Démarche diagnostique 2 Diagnostic histologique : Ponction sous TDM Médiastinoscopie , médiastinotomie Ou sternotomie / TPL pour Biopsie Exèrèse