PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE Emilie STELLA

DEFINITION Le polytraumatisé est un blessé atteint de plusieurs lésions, dont une au moins, met en jeu le pronostic vital. On préfère parler de patient traumatisé grave.

EPIDEMIOLOGIE 50 à 70% de décès. Une des premières causes de décès chez les jeunes de 20 ans. 2 fois plus d’ hommes que de femmes.

CAS CLINIQUE OBJECTIFS: Définir la spécificité du patient traumatisé grave Connaître la prise en charge Connaître les surveillances Connaître les risques Connaître le matériel

CAS CLINIQUE Mme Q. 30 ans Accident de la Voie Publique (AVP) Incarcérée

PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE ARRIVEE DU SAMU: Monitorage et bilan complet rapide Contrôle hémodynamique Contrôle ventilatoire Contrôle état de conscience

HEMODYNAMIQUE Arrêt d’un saignement extériorisé Tension artérielle (systolique ≥ 90 mmHg sauf choc hémorragique ) Fréquence cardiaque

VENTILATION Libération voies aériennes supérieures SpO2: 98 à 100% PetCO2: 38 à 42 mmHg Fréquence respiratoire Intubation orotrachéale?

ETAT DE CONSCIENCE Score de 3 à 15 Réflexe pupillaire Score de Glasgow Réponse oculaire 1 Fermés 2 Ouverture à douleur 3 Ouverture à la demande 4 Ouverture spontanée Réponse verbale 1 Sans 2 Grognements 3 Inappropriée 4 Confuse 5 Orientée Réponse motrice 1 Sans 2 Extension 3 Flexion 4 Retrait 5 Orientée à la douleur 6 Réponse aux ordres Score de 3 à 15

CAS CLINIQUE Détresse ventilatoire = IOT CGS ≤ 8 = TC Grave Détresse HDM PAS 80mmHg FC 120 puls/min Seringue électrique cathécolamines Mise en place matelas coquille REGULATION SAMU TRANSFERT REANIMATION

INTERET DU S.A.U.V. 2 IDE pour 4 patients (IADE/AS/ASH) Urgences seulement (4 lits) IDE plus grande disponibilité lors de l ’admission (moins de désorganisation des soins…) IDE expérimentés Temps IDE sur un traumatisé : 5 à 8 h

PREPARATION DU BOX Monitorage Ventilateur Insufflateur manuel Systeme d’aspiration Bilan (NFS, Coag, Iono, Gazométrie,Hémoglobinomètre) Seringues préparées à l’avance Accélérateur/réchauffeur Matériel VVC et KTA COLLIER CERVICAL ATTELLE DE KED Appel intervenants externes

Attelle de KED Permet de maintenir l’axe tête-cou-tronc Tout patient traumatisé grave est considéré comme un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire !

ARRIVEE EN REA RAPIDITE. EFFICACITE. SECURITE Personnel qualifié Notion de chef d’ orchestre (médecin sénior) Relève entre les 2 équipes Monitorage avant passage sur lit Réglage ventilateur Passage sur lit à 2 équipes (personne à la tête dirige) avec matelas coquille

TRANSFERT BRANCARD/LIT

GESTES SYSTEMATIQUES Bilan sanguin Vérification voies d’abord Evaluations respiratoire, HDM, neurologique Examen clinique (médecin) Entrée administrative Accueil et premiers renseignements famille

Détresse circulatoire II III gravissime Choc hémorragique absent Réanimation intensive groupage ABO Rhésus+ abord veineux +expansion volémique Thorax, bassin au lit Thorax+bassin.+/-écho abdo au lit TDM du corps entier bloc stabilisation

Détresse neurologique Anomalie pupillaire - Déficit moteur localisé Hypertonie en extension Osmothérapie : Mannitol 20% ou sérum salé hypertonique Hyperventilation Eviter la position de trendelenburg TDM Cérébrale et bloc opératoire si lésion chirurgicale

CAS CLINIQUE Pupilles intermédiaires réactives CGS=5 (Y=1; V=1; M=3) FC= 140 puls/min PA= 80 mmHg Température= 36°3C SpO2= 88% PetCO2= 45mmHg Plaie du scalp (saigne+++) Hb= 7,8 g/dl

CAS CLINIQUE Ajustement paramètres ventilatoires Pose Désilet et KTA fémoraux Rétablissement de la fonction hémodynamique Suture plaie du scalp (priorité) Commande et passage de 2 GRD. SE Noradrénaline ® Radios thorax et bassin Préparation et départ au scanner pour SCANNER CORPS ENTIER

CAS CLINIQUE

CAS CLINIQUE RESULTATS BODYSCANNER : Pétéchies diffuses Hématome sous dural aigu Œdème diffus Déviation de la ligne médiane Hémopneumothorax gauche Fracture de 2 côtes gauches Fracture du col du fémur

CAS CLINIQUE Traumatisme crânien grave

CAS CLINIQUE FRACTURE DE COTE

CAS CLINIQUE FRACTURE DU BASSIN

CAS CLINIQUE RETOUR DE SCANNER: Retrait de l’attelle de Ked et collier cervical. Drainage thoracique (réanimateur) Pose Pression Intra Ventriculaire (neurochirurgien) Mise en traction du fémur (orthopédiste) Nouvelles à la famille

DRAINAGE THORACIQUE Matériel: Surveillance: Système d’aspiration Drain Bocal de recueil + eau stérile Matériel de suture Surveillance: Bulle ou pas Nature et quantité du liquide

P.I.V

SURVEILLANCE IDE DES 24 PREMIERES HEURES Surveillance horaire+++ Pupilles +++ PIC/PPC (si monitorage) Glasgow, agitation (point neuro avec arrêt sédation) Hémodynamique SpO2 et PetCO2 Température

POURQUOI SURVEILLER? Les lésions primaires, celles liés au choc, peuvent s’aggraver pendant les 24 à 48 premières heures. Aggravations dues aux ACSOS (Agression Cérébrale Secondaires d’Origine Systémiques) Aggravent le pronostic

ACSOS et TRAITEMENTS Hypoxémie hypercapnie et hypocapnie sévère Hypo et hypertension Hypo et hyperglycémie Anémie Hyponatrémie Hyperthermie Ventilation mécanique Sédation KT artériel, gazométries VVC, noradrénaline Dextro Sonde thermique

CAS CLINIQUE Stabilisation HDM = sevrage cathécolamines Hémothorax drainé et poumon recollé à la paroi = Ablation drain thoracique Scanner de contrôle sans aggravation, pas de poussées de PIC = Ablation PIV Ouverture des yeux = phase végétative

CAS CLINIQUE Pneumonie (ATB) Sevrage ventilatoire difficile (essai quotidien) Crises neurovégétatives Tachycardie Hypertension Sueurs (Catapressan®)

SOINS INFIRMIERS Installation du patient : capitale ( proclive 30°, lacette lâche) Nursing, soins ORL et de la face Lutte contre les infections nosocomiales Prévention d ’escarres (massages, support thérapeutique) Surveillance HDM, Respi et Neuro. Compléter les recherches administratives Accueillir et entourer la famille

APRES L’HOPITAL Rééducation motrice et psychique dans des centres spécialisés : Kinésithérapie, stimulation et éveil Orthophonie Soutien psychologique But : réinsertion sociale 57 % des traumatisés ne reprennent pas leur activité antérieure (USA) 50 % gardent une invalidité permanente

CHAINE EVOLUTIVE DU TRAUMATISE GRAVE Accident : quelques secondes Ramassage et transport : quelques heures Réanimation : quelques jours à quelques mois Rééducation et réinsertion : quelques mois à plusieurs années

CONCLUSION Les premières heures sont cruciales... Recherche diagnostic Prise en charge médicale et infirmière selon des protocoles pré-établis Technicité des soins Dimension relationnelle

CAS CLINIQUE Sevrage ventilatoire Amélioration neurologique Séjour en réanimation 2 mois Sortie en centre de réveil