Séminaire Suivi et Evaluation des Programmes de Santé au Niveau du district Dakar, Sénégal, 14 juin au 2 juillet 2010

Programme Elargie de Vaccination Programme Elargie de Vaccination Dr Denise APLOGAN ONGOTHA

Objectif Général L’objectif de ce module est de faire acquérir aux participants des compétences permettant de réaliser le suivi et l’évaluation d’une campagne de vaccination préventive contre la rougeole (CVPCR)

Au terme de ce module, les participants doivent être capables : D’utiliser l’information stratégique pour décider de la conduite d’une CVPCR De rechercher et d’utiliser l’information stratégique pour choisir le moment opportun et la cible d’une CVPCR D’identifier et de suivre les éléments clés de la préparation d’une CVPCR

D’énumérer les critères de qualité d’une CVPCR De mettre en place un système de suivi et d’évaluation de la qualité des services avant et pendant CVPCR D’utiliser les données de couverture administrative et d’une enquête auprès des ménages pour l’évaluation de l’effet d’une CVPCR De mesurer l’impact d’une CVPCR

Exposé introductif Discussions Travaux pratiques

1.Introduction 2.Justification d’une campagne de vaccination préventive 3.Détermination des dates et cibles d’une CVPCR 4.Suivi des intrants/Extrant et évaluation du processus d’une CVPCR 5.Evaluation des effets d’une CVPCR 6.Suivi et évaluation de l’impact d’une CVPCR 7.Exemple de la campagne rougeole 2006 au Sénégal 8.Conclusion

Comment justifier la nécessité d’organiser une campagne de vaccination préventive contre la rougeole ? Sur quelles informations stratégiques allez- vous baser votre argumentation?

Sénégal : cas et décès par an Mode endémo épidémique saisonnier Années épidémiques + espace inter épidémique (intensité épidémie et couverture vaccinale) Maladie immunisante très contagieuse (tous les susceptibles sont touchés en cas d’épidémie)

Mois secs mars-avril (Transmission par les muqueuses nasales fragilisées) Maladie évitable par la vaccination (l’un des vaccins les plus sur et efficace) Campagne préventive : En dehors de toute épidémie, coût élevé, antagonisme entre intégrationnistes et verticalistes Objectif du contrôle de la rougeole : Réduction de 90% de la morbidité et de 95% de la mortalité

Efficacité du vaccin de 85%-80% dans le meilleur des cas : Bonne conservation du vaccin, respect de l’âge requis, technique d’administration, état de l’organisme, 28 jours entre administration de 2 vaccins vivants atténués …) Age à la vaccination de 9 mois mais possibilité de contracter la maladie avant

Même avec une couverture vaccinale à 100% possibilité de constitution de susceptibles suffisamment nombreux pour apparition d’épidémies En Afrique : faible couverture qui augmente le risque (42% en 2000 au Sénégal) Routine à elle seule ne permet pas d’atteindre les objectifs

Renforcer le PEV de routine Se focalise sur les personnes jamais touchées par la routine Rattrapage des susceptibles ayant dépassés l’âge du PEV

Renforcement pour ceux qui ont été vaccinés Effet : Réduction massive et rapide du nombre des susceptibles avec protection individuelle (vaccinés), indirecte des non vaccinés (enfants de moins de 9 mois) Réduction considérable de la circulation du virus

Les 2 stratégies sont complémentaires et indispensables pour la réduction du nombre de susceptibles donc des épidémies récurrentes.

Augmentation de la couverture vaccinale de routine 80% dans chaque district Organisation de campagne de vaccination préventive avec 90% de couverture Supplémentation en vitamine A Prise en charge correcte des cas

A quel moment (année et mois) allez-vous conduire cette campagne et quelle en sera la cible (tranche d’âge) ? Sur quelles informations stratégiques vos choix seront-ils basés ? Quelles sont les facteurs qui peuvent influencer le choix de la date en dehors des facteurs techniques ?

Avant l’année épidémique et avant le début du pic saisonnier (1 mois avant) Pendant ou juste après l’année épidémique aucune utilité « la maladie a déjà vacciné pour vous » Source des données : Analyse chronologique des données de surveillance pour « prévoir » le prochain pic et déterminer le cycle saisonnier.

Temps trop court pour une bonne préparation et mobilisation des ressources Evénements culturels (pèlerinage) Catastrophes Politique (campagne électorale)

La tranche avec au moins 90% des malades Analyse de donnée de routine ou d’enquête (cas par tranche d’âge) Recommandations Première campagne (rattrapage) : 6 mois à 14 ans Seconde campagne (suivi) : 6 mois à 4 ans

 Vous désirez vous assurer de la qualité de la campagne de vaccination contre la rougeole.  Quels types d’activités de suivi évaluation allez vous conduire avant et pendant la campagne?

IMPORATNT Insister sur les critères de qualité de la campagne. Suivi et l’évaluation toujours en rapport avec attendu. Rien ne peut se faire objectivement sans une vision normative. On n’est jamais seul dans la campagne. partager avec tous les acteurs les normes de qualité s’assurer de leurs bonnes compréhensions, adhésion et capacité à mettre en œuvre les différents éléments et activités y concourant.

Vacciner toute la population cible ( pas habituellement vaccinés++) vaccins sûres et de qualité (pré qualification, conservation, solvant…) Respect sécurité des injections pour vaccinateur, celui qui reçoit et communauté (dilution, SAB, BS, incinération des déchets) Prise en charge des MAPI (investigation, traitement, notification, communication)

Activités de suivi des intrants/extrants et évaluation de processus Avant la campagne Pendant la campagne Après la campagne

Suivi des intrants/extrant et évaluation de processus essentiellement centrés sur normes de qualité partagés Formation permet de donner les compétences (spécifique, stratégique et dynamique) en terme de savoir, savoir faire et de savoir être (adhésion) Le suivi permet d’aider dans la mise en œuvre (supervision).

Micro planification (Stratégies par population, population à haut risque, ressources…) Mise en place des intrants (prédictibilité, promptitude, quantité, qualité…) Formation (CAP)

Mobilisation social Supervision préparatifs essentielle pour garantir campagne de qualité. Aide à résoudre les problèmes de dernière minute. Au moins 2 semaines avant campagne.

Vacciner tous les enfants de la cible en respectant la sécurité des injections Qualité et sécurité du service Réussite de la campagne à atteindre tous les enfants de la tranche d’âge ciblée

Résoudre immédiatement tous les problèmes critiques identifiés. A la fin de chaque journée passer en revue et prendre en compte les problèmes relevés.

Eléments clés à suivre Moyens de suivi Vaccination et sécurité des injections Supervision Gestion des MAPI éventuelles Récupération des boîtes de sécurité

Nombre d’équipe de vaccination Gestion des foules, temps d’attente Quantité de vaccins et matériel (rupture) Technique de dilution (bon solvant) Conservation vaccins chaine de froid (vaccin perd 50% de son efficacité après 1 heure à 20° et 100% à 37°) ;

Respect politique flacon entamé (6h) Utilisation systématique SAB, Utilisation systématique et correcte BS Remplissage des fiches Remplissage systématique listes de contrôle, après observation directe équipes de vaccination, par superviseurs

Observateurs indépendants plus objectifs et moins distraits par d’autres obligations Vérification de la température (2°-8°) et état des PCV des flacons (Stade 1 et 2) Comptage des stocks

Eléments clés a suivreMoyens de suivi Nombre de supervision, Remplissage systématique et correcte de la liste de contrôle Rapports journaliers de supervision

Manifestation indésirables Poste immunisation - Douleur au point d’injection - fièvre - Convulsion 1/ Eruption cutanée 2% - Purpura thrombopénique 1/ Réaction anaphylactique 1/

Investigation, notification Prise en charge Fiche de notification des MAPI Fréquence Erreurs à corriger Rappel des lots Communication (éviter les rumeurs)

Eléments clés a suivre Moyens de suivi Récupération des boîtes de sécurité Fiche de gestion des boîtes de sécurités

Donne une idée progrès en cours durant la campagne Estimation de la couverture vaccinale pendant la campagne Identifier les zones de faible performance en vue d’une action immédiate Modifications possibles (allocation des ressources, mobilisation sociale /stratégies)

SourcesDonnées nécessaires Utilisation Synthèse des fiches journalière de tous les postes de vaccination Nombre de doses administrées rapporté à la cible Graphique journalier cumulatif enfants vaccinés Identifier problèmes de recrutement

SourcesDonnées nécessaires Utilisation Enquêtes de convenance dans les ménage Zones à haut risque + Enfants non vaccinés sur 20 enfants cibles Identifier zones faible performance pour action immédiate ou ultérieure Évaluer efficacité mobilisation sociale

Indicateursdonnées pour calculs source/ support utilisation Taux de perte en vaccins Nombre enfants vaccinés Nombre doses utilisées Rapports journaliers postes vaccination Qualité gestion et utilisation des vaccin (<5%) Proportion BS incinérées mois suivant (100%) Nombre de boîtes incinérées, boites utilisées Synthèse fiches journalières des postes Qualité gestion déchets : risque pour la communauté Proportion vaccins non utilisé pendant la campagne restitués 100% Quantité vaccins fournis, Utilisée, restituée (par flacons) Synthèse des fiches journalière de tous les postes de vaccination Eviter sur stockage et utilisation vaccins mal conservés en routine

A la fin de la campagne vous désirez en évaluer les effets? Lister quelques indicateurs dont vous aurez besoin en précisant: - les données nécessaires pour leurs calculs, - les sources et - leurs utilisations?

Se réfère aux objectifs (SMART) préalablement énoncés de l’intervention Se focalise sur enfants non touchées par routine, rattrapage susceptibles ayant dépassés l’âge du PEV, renforcement pour ceux qui ont été vaccinés Effet : Réduction massive et rapide du nombre des susceptibles

CalculNombre enfants vaccinés /cible source/ support Synthèse fiches journalières postes de vaccination Analyse Classer zones selon performances : Bonne > 95%, Satisfaisante %, Faible<90% Utilisation Prévoir ratissage zones faible performance

Données inexactes dénominateur Mauvaise actualisation données de population Numérateur surestimé par mauvaise estimation de l’âge des enfants Souvent des couvertures irréalistes (>100%)

Dans le mois qui suit la fin de la campagne Raisons de non vaccination Technique de sondage par grappes avec 30 grappes d’au moins 7 enfants (10*40 )

Coût à prévoir Temps préparation et exécution long Intervalle de confiance (erreur aléatoire) Pas informations sur zones de responsabilités (trop petites) Information sur la vaccination pendant la routine pas fiable (mémorisation)

Vaccinés campagne + Vaccinés campagne - TOTAL Vaccinés routine +ABA+B Vaccinés routine -CDC+D TOTALA+CB+DN A = Vaccinés en routine et vaccinés pendant campagne B = Vaccinés en routine mais non vaccinés pendant campagne C = Non vaccinés en routine et vaccinés pendant campagne D = Non vaccinés en routine et non vaccinés pendant campagne A+B/N= Couverture vaccinale de routine A+C/N= Couverture vaccinale de la campagne (A+B+C)/N = Couverture vaccinale totale C/(A+B+C) : Fraction des vaccinés attribuable à la campagne D/N= % Demeurées non vaccinées après la campagne

Sondage en grappe souvent stratifiées (Non équiprobabilité IC, comparaisons, synthèse..) Enquête appariement et Unilatéralité (seuls non vaccinés changent de statut) Capacité à atteindre non vaccinés routine, comparer 2 groupes (X 2 ) Capacité à réduire le nombre total de susceptibles, Test de comparaison de (D) avec un attendu

Campagne + Campagne - Total Routine Routine Total

Comment allez-vous évaluer la contribution de la campagne à l’atteinte des objectifs du contrôle de la rougeole ? (Réduction de 90% de la morbidité et de 95% de la mortalité

Evaluer une intervention signifie comparer les résultats dans un groupe A bénéficiant de l’intervention et un groupe témoin B n’en bénéficiant pas. La comparaison aboutit à 2 types de conclusions :  Un jugement de signification : La différence entre les 2 groupes est elle significative, correspond elle à une différence réelle et non hasard  Un jugement de causalité cette différence est elle due à l’intervention Evaluer une intervention signifie comparer les résultats dans un groupe A bénéficiant de l’intervention et un groupe témoin B n’en bénéficiant pas. La comparaison aboutit à 2 types de conclusions :  Un jugement de signification : La différence entre les 2 groupes est elle significative, correspond elle à une différence réelle et non hasard  Un jugement de causalité cette différence est elle due à l’intervention

Réduction dans le temps du nombre de cas et de décès Comparaison avec la situation avant la campagne Source de données : Surveillance épidémiologique Enquête communautaire???

Tous les malades ne viennent pas consulter (généralement les cas graves) Evolution spontanée au cours du temps qui se serait produite sans intervention ou à des changements de méthodes diagnostiques. Exemple : vaccination en pleine épidémie ou juste après Modification avant et après : Mouvements de population

Pas possible de trouver un groupe témoin car l’intervention est globale Pas possible de tirer au sort (vaccination efficacité connue) Enquête communauté serait trop couteuse si intervention à une large échelle Critères de qualité de la surveillance

Notification de cas suspects (personne avec fièvre et éruption maculo-papulaire) : Sensibilité Prélèvements de sang pour confirmation au laboratoire (IGM): Spécificité Âge, statut vaccinal, localisation géographique et diverses variables de temps (date de début de l’éruption cutanée et date de notification). Formulaire générique de cas de la Surveillance Intégrée de la Maladie Liste générique pour tous les cas de rougeole notifiés pendant toutes les investigations d’épidémie. Analyse des données sous forme de graphique le nombre de cas notifiés par tranche d’âge, par année et ainsi suivre les tendances de la rougeole.

Investigation d’une Epidémie

Campagne de suivi 6 mois à 4 ans Couverture administrative: 99% 44 districts (79%) CV>= 95% 12 districts (21%) CV < 95%. Sur ces 12 districts, 7/8 districts de la Région de Dakar et 4/8 districts de la région de Thiès.

Couverture : 92,5% Raisons de non vaccination Mauvaise information des parents sur campagne (68%) dont 57% ignoraient soit la tenue de la campagne soit lieu ou l’heure des séances Enfants amenés non vaccinés (vaccinateur absent/vaccin non disponible; enfant malade) :12%

Raisons de non vaccination Raisons liées à l’occupation de la mère représentent 22% des raisons Raisons liées à représentations négatives de la vaccination (ignorance de la nécessité de la vaccination, peur des réactions secondaires, manque de confiance à la vaccination, rumeurs…) n’ont pas été évoquées.

Evolution de la couverture vaccinale au Sénégal contre la rougeole de 2001 à 2006

Campagne de vaccination contre la rougeole 2006 au Sénégal : Couvertures vaccinales administratives et après enquête

Evolution du nombre de cas et de décès dus à la rougeole notifiés de 2001 à 2006

Suivi et évaluation se référent toujours à des normes de qualité, de performance que l’on cherche à atteindre Normes à définir, partager, comprendre et accepter par tous les acteurs Former les acteurs à la mise en œuvre des éléments concourant à l’atteinte Supervision formative pour les y aider Evaluation vient après Pas comme la police après le crime